血管內皮生長因子（VEGF）是一類能促進血管生成，增加血管通透性的多功能因子，其異常增高在滲出型老年性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫等常見視網膜疾患中起到關鍵作用。抗VEGF藥物治療可抑制血管生成、減輕血管滲漏和水腫，從而延緩疾病進展，穩定或提高視力。目前抗VEGF藥物臨床應用已取得了滿意療效，但也存在注射頻率高、患者負擔重、潛在全身副作用、藥物不應答等問題。針對這些局限，當前主要的研發方向包括生物仿制藥、多靶點藥物、藥物緩釋系統、口服抗VEGF藥物和基因治療等。部分藥物已展現出較大的潛力，有望為眼科抗VEGF藥物治療開啟新篇章。
引用本文： 鄢聞嘉, 羅德倫, 馮加勁, 丁小燕. 眼底抗血管內皮生長因子藥物應用與創新. 中華眼底病雜志, 2023, 39(8): 701-707. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20220620-00371 復制
血管生成受復雜的信號網絡調控，該網絡由血管內皮生長因子（VEGF）及VEGF受體（VEGFR）、胎盤生長因子（PLGF）、血管生成素（Ang）和Tie受體、血小板衍生生長因子（PDGF）、缺氧誘導因子-1（HIF-1）和細胞外基質信號等組成[1]。其中，VEGF-VEGFR通路在調節成人血管生成中發揮關鍵作用。在眼內，VEGF主要由血管內皮細胞以及周細胞產生[1]，缺氧通過誘導HIF-1及一系列相關基因，導致VEGF上調，促進了血管生成，有助于改善缺氧和營養供應。但是這些新生血管多伴有滲漏，或異常地定位于視網膜前或視網膜下，并失去分層、叢狀的正常血管特征。同時VEGF還可能通過誘導血管細胞粘附分子-1的表達，促進白細胞募集和內皮細胞粘附，最終造成血視網膜屏障破壞[2]。VEGF的異常升高被證實在滲出型老年性黃斑變性（wAMD）、糖尿病黃斑水腫（DME）、視網膜靜脈阻塞（RVO）、病理性近視脈絡膜新生血管（mCNV）等常見眼底疾病的發生和發展中起到關鍵作用[2]。VEGF家族主要有5種類型：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PLGF，不同亞型的VEGF與不同受體結合。VEGF-A是其中最強的血管生成因子，它刺激生理性和病理性血管生成，并激活內皮細胞上促血管生成的受體VEGFR-1及VEGFR-2[2]。VEGF-B和PLGF僅與VEGFR-1結合，VEGFR-1激活血管生成的能力弱于VEGFR-2。VEGF-C和VEGF-D不參與血管生成，主要通過VEGFR-3參與淋巴管生成[3]。因此，抑制VEGF-A與VEGFR-2的結合，防止過度的血管生成以及血管通透性增加，是抗VEGF藥物治療的重點。如今抗VEGF藥物臨床應用已取得了滿意療效，但也存在注射頻率高、患者負擔重、潛在全身副作用、藥物不應答等問題。針對這些局限，當前主要的研發方向包括生物仿制藥、多靶點藥物、藥物緩釋系統、口服抗VEGF藥物和基因治療等。現就眼底抗VEGF藥物應用與創新作一綜述，對當前研發的新藥的作用機制、應用前景及關鍵性進展進行梳理。
1 國內外已上市抗VEGF藥物
國內外已上市的VEGF/VEGFR的靶向藥物主要包括：（1）VEGF抑制劑：培加他尼（pegaptanib）；（2）VEGF抗體：貝伐單抗（bevacizumab）、雷珠單抗（ranibizumab）、溴珠單抗（brolucizumab）和法瑞西單抗（faricimab）；（3）可溶性VEGFR：阿柏西普（aflibercept）和康柏西普（conbercept）（表1）。
表1
國內外已上市眼科抗VEGF藥物
1.1 培加他尼
培加他尼為化學合成的寡核苷酸序列，是VEGF-A的亞型VEGF-165的配體，于2004年獲批用于治療wAMD。其能阻止VEGF-165與VEGFR-2結合，抑制血管生成[4]。其治療wAMD的Ⅲ期臨床試驗表明，培加他尼延緩了患者視力下降，且安全性良好[5]。然而，因培加他尼不能提升患者視力，目前已基本退出治療眼科疾病的舞臺。
1.2 貝伐單抗
貝伐單抗是一種拮抗VEGF-A所有亞型的全長、人源化重組單克隆抗體，于2004年獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療直腸癌，在眼科為超說明書使用。2005年，Michels等[6]每2周1次靜脈注射5 mg/kg 貝伐單抗用于治療9例wAMD患者，12周時患者平均視力提高了16個字母。2007年，國內唐仕波等[7]首次報道了玻璃體腔注射1.5 mg 貝伐單抗治療5例最佳矯正視力（BCVA）低于0.1的wAMD患者，其中5例患者眼底新生血管均減少，滲漏狀況得到明顯改善，4例患者6個月后視力仍穩定提升。對比研究證實，玻璃體腔注射0.50 mg或1.25 mg貝伐單抗的治療效果不劣于雷珠單抗，可用作一線藥物[8]。
1.3 雷珠單抗
雷珠單抗采用了貝伐單抗同源Fab片段，結合VEGF-A所有亞型，親和力更高，是首個能提高wAMD患者視力的藥物。Ⅲ期臨床試驗MARINA和ANCHOR研究發現，每月注射0.5 mg雷珠單抗，12個月后患者視力平均提高6.5～7.2個字母[9-10]。針對wAMD患者的多中心、隨機、雙盲Ⅲ b期對照臨床研究PIER研究、為期2年的劑量探索臨床研究PrONTO研究以及SAILOR研究均發現，前3個月每月1次而后按需治療（3+PRN）的方案用藥頻率低，視力獲益與每月用藥相當[11-13]。Bressler等[14]發現，雷珠單抗0.5 mg劑量優于0.3 mg；但Rosenfeld等[15]發現這兩種劑量無統計學差異，且0.5 mg組中風發生率略高。SAVE研究表明，2.0 mg大劑量雷珠單抗對難治性wAMD效果更佳[16-17]。目前西方國家普遍運用治療并延長方案（T&E），該方案與每月給藥相比，明顯減少了患者隨訪和注射次數，且解剖學和視力收益相當[18]。
1.4 阿柏西普
阿柏西普是由VEGFR-1的細胞外結構域2和VEGFR-2的細胞外結構域3與人免疫球蛋白（Ig）G1的Fc片段，其為IgG與效應分子或者細胞相互作用的部位，結構域融合后形成的可溶性二聚體糖蛋白。它能拮抗眾多以VEGFR-1或VEGFR-2為靶點的因子，如VEGF-A、VEGF-B和PLGF。其大型隨機對照試驗VIEW1及VIEW2研究，推薦該藥眼內注射劑量為2.0 mg，負荷劑量3次（每月1次） +維持期每2個月1次，療效穩定[19-21]。也有研究表明，部分wAMD患者病情反復發作或其他抗VEGF藥物治療無效，如改用阿柏西普治療，可在短期內改善患者的視力，減輕黃斑水腫[22]。
1.5 康柏西普
康柏西普是我國首個獲得世界衛生組織國際通用名的全自主知識產權的生物Ⅰ類新藥。其由VEGFR-1的IgG2和VEGFR-2的IgG3及IgG4，與人IgG1的Fc片段融合而成。康柏西普能特異性多靶點結合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、PLGF，且相比于阿柏西普，康柏西普與VEGF的結合更緊密。該藥獲批的適應證包括：wAMD、DME、mCNV和RVO。在治療wAMD的Ⅲ臨床試驗AURORA研究中，24例患者接受0.5 mg康柏西普3+PRN治療1年后，視力平均提高14.3個字母[23]。此外，亞組分析還發現其能明顯消退wAMD的亞型息肉樣脈絡膜血管病變的息肉樣病灶：53例患者中，約1/2的患者息肉樣病灶完全消退，另有1/3的患者息肉樣病灶部分消退[24]。此外，Ⅲ期臨床試驗Pheonix研究發現，應用0.5 mg劑量（前3個月每月1次，后每3個月1次），視力同樣得到穩定提升（1年時BCVA平均提高9.2個字母）[25]。
1.6 溴珠單抗
溴珠單抗是由諾華公司研發的新一代小分子人源化單鏈抗體，可與VEGF-A的3種亞型（VEGF110、VEGF121和VEGF165）結合，阻止其與VEGFR-1和VEGFR-2作用。其相對分子質量僅為26 ×103，組織滲透性強，對VEGF親和力高[26]。多中心、隨機、雙盲的Ⅲ期臨床試驗HAWK和HARRIER研究，納入了1 817只眼，發現57%的患眼可實現每3個月給藥1次，安全性與阿柏西普一致，且復發率低于阿柏西普組[27-28]。溴珠單抗是目前唯一的在負荷階段后維持3個月給藥間隔，同時不影響療效的抗VEGF藥物。目前該藥物在中國正在進行Ⅲ期臨床試驗，適應證為wAMD和DME。
1.7 法瑞西單抗
2022年1月，FDA批準羅氏-基因泰克的雙靶點抗體法瑞西單抗用于治療DME和wAMD。法瑞西單抗是首個研發成功的眼內雙特異性抗體，靶向VEGF-A和Ang-2兩條途徑。法瑞西單抗在拮抗VEGF-A抑制新生血管形成的同時，也能抑制Ang-2信號來改善血管穩定性和減輕視網膜炎癥。該藥進行了4項Ⅲ期臨床試驗TENAYA、LUCERN、YOSEMITE、RHINE[29-30]。研究結果均表明，玻璃體腔注射6 mg法瑞西單抗治療wAMD和DME，總體耐受性良好，未發現新的或非預期的安全事件。法瑞西單抗組（每4個月1次）視力結果并不劣于阿柏西普組（每2個月1次），并且有超過一半的患者在1年內維持了每4個月1次的給藥間隔。與抗VEGF藥物相比，法瑞西單抗可以減少眼部注射頻率，改善遠期視力結局。目前該藥在中國進行Ⅲ期臨床試驗，適應證包括wAMD、DME和RVO。
2 當前抗VEGF藥物的使用方案及局限
除藥物選擇外，治療及隨訪頻率、再治療指征、藥物副作用等問題，也是抗VEGF藥物治療需考慮的關鍵。目前在長期臨床實踐中衍生出了3種主流抗VEGF治療方案，即固定給藥方案、按需治療（PRN）方案和T&E方案，不同治療方案各有優劣。
2.1 固定給藥方案
固定給藥通常每月或每2個月注射1次，可以為患者帶來顯著的視力提升及視網膜結構改善。然而Thach等[31]回顧抗VEGF藥物治療黃斑水腫的研究后發現，在完成6個月的每月1次注射后，半數以上患者僅需要PRN治療便能穩定視力，提示固定給藥存在一定程度的“過度”治療。且固定給藥需要患者頻繁隨訪和治療，不僅對患者負擔大，還可能增加眼內炎癥等注射相關副作用的風險，因此有必要提出更科學的治療方案。
2.2 PRN方案
PRN方案包含初始的“負荷期”與后續的“維持期”。負荷期每月1次，連續3次注射；維持期每月隨訪，醫生根據患者眼部情況決定是否再次治療。再治療標準主要參考BCVA和光相干斷層掃描（OCT）檢查結果。該方案旨在保證視力提升的前提下，盡可能減少注射次數。然而SEVEN-UP研究回顧了PRN方案治療wAMD數據后發現，患者由每月1次改用PRN方案后，長期隨訪期間平均視力逐漸下降[32]。CATT、HARBOR研究也證實了PRN方案的長期視力預后較每月1次方案差[8, 33]。
2.3 T&E方案
對于部分患者，每月1次可能屬過度治療，PRN方案則可能治療不足。T&E方案旨在根據患者病情變化來確立合適的隨訪及治療間隔，其評估標準綜合了BCVA、視網膜厚度、OCT等多個維度。T&E方案分為負荷期和T&E階段，患者在負荷期接受至少3次（每月1次）注射，直至在連續3次隨訪中BCVA穩定，進入T&E方案階段。在T&E方案階段，每次隨訪時需進行1次抗VEGF藥物治療。若隨訪時未見疾病活動，則下次隨訪間隔延長2周，最長間隔3個月。若發現任意疾病活動性指征，則下次隨訪間隔縮短2周，直至重新回到每月1次方案。T&E方案是在控制疾病復發、維持視力提升的同時最優化患者隨訪間隔的個體化治療方案，相比固定給藥方案和PRN方案具有一定優越性。
2.4 當前抗VEGF藥物的局限
盡管抗VEGF藥物問世以來已經在臨床廣泛應用并且取得了滿意的療效，然而其仍存在較大的局限性。（1）藥物的應用依賴玻璃體腔注射，患者需在眼科進行有創操作，不僅增加患者就醫負擔，也存在注射相關不良反應的風險，如眼內炎、葡萄膜炎、眼壓升高、晶狀體損傷和視網膜脫離。（2）由于抗VEGF 藥物半衰期短，為了維持功效需長期規律注藥，給患者帶來不小的經濟負擔。（3）部分患者對抗VEGF藥物治療應答較差甚至不應答，以及出現對抗VEGF藥物治療的耐藥[22]。（4）基于單一抗VEGF的方法無法在癌癥和眼科適應證中達到治愈的效果。
針對以上問題，人們從未停止抗VEGF創新藥物的開發，主要研發方向包括生物仿制藥、多靶點藥物、藥物緩釋系統、口服抗VEGF藥物和基因治療等，通過延長作用周期、增加作用靶點、改善給藥途徑等方法減輕患者負擔、增強藥物療效，減輕副作用。
3 抗VEGF生物仿制藥
由于貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普已經上市十多年，它們的專利已經或即將到期，這使得抗VEGF生物仿制藥的開發成為可能。仿制藥必須在純度、有效性及安全性方面與已證實的治療方案沒有差異才能獲批。在保證療效、安全、有效性的前提下，生物仿制藥將在一定程度上降低治療費用，減輕患者的經濟負擔。
目前，貝伐單抗的生物仿制藥有：Mvasi、Zirabev、MW02、TAB014和BAT5906等。正在研發的雷珠單抗生物仿制藥包括：Xlucane、SB11、PF582、Razumab、QL1205、HJY28和JL14002-002等。阿柏西普雖仍在專利期內，但其生物仿制藥也已開始研發，如CHS2020、ALT-L9、FYB203、和JZB05，其中ABP-938、SB15、QL1207、LY09004、9MW0813已經進入Ⅲ期臨床試驗階段。
生物仿制藥不同于化學制藥，其研發成本高、技術門檻高、產能有限。盡管我國人口基數大，市場廣闊，在藥物研發競賽中，企業仍需科學評估投入與回報，不可忽視創新藥物的研發。
4 國內抗VEGF創新藥物的研發進展
在新一輪創新藥物研發中，諸多國產藥物在動物實驗、臨床前和臨床試驗階段顯示出巨大潛力。其中具有代表性的創新藥物有：榮昌生物制藥的RC28-E、信達生物制藥的IBI302和貝達藥業的CM082。此外，截至2023年7月，有13種藥物在我國已進入Ⅲ期臨床試驗（表2）。
表2
國內進入Ⅲ期臨床試驗的眼科抗VEGF藥物
4.1 雙靶點融合蛋白IBI302
IBI302是信達生物制藥自主研發的抗VEGF及抗補體的雙靶點特異性重組全人源融合蛋白。其設計旨在結合wAMD發病機制，增加新的作用靶點，彌補單一抗VEGF在wAMD治療上的不足。其N端為VEGF結合域，能夠阻斷VEGF介導的信號通路；C端為補體結合域，能夠特異性結合C3b和C4b，抑制補體經典途徑和旁路途經的激活，減輕補體介導的炎癥反應，其在體外試驗和恒河猴模型試驗中均顯示出對新生血管組織有良好抑制作用[34-35]。
IBI302Ⅰ期單劑量爬坡的臨床研究結果已于2020年11月在美國眼科年會上公布。Ⅰ期臨床研究共納入31例受試者，均接受單次玻璃體腔注射IBI302，未報告嚴重不良事件和劑量限制性毒性，展現出了IBI302良好的安全性與耐受性。給藥后1周即可觀察到患者的視力提高和視網膜水腫減輕。給藥后28 d，31例受試者平均BCVA較基線提高6個字母；平均中央視網膜厚度較基線降低141.2 μm，且部分患者的療效持續到了給藥后6周。目前IBI302已進入Ⅱ期臨床試驗階段。
4.2 雙靶點融合蛋白RC28-E
RC28-E為榮昌生物制藥研發的1種VEGFR和成纖維細胞生長因子（FGF）受體雙靶點融合蛋白。雖然現在已經證實VEGF在啟動和維持眼部病理性血管生成中起著關鍵作用，但動物實驗和臨床研究都表明，除VEGF外的其他因素也參與了這些過程[36]。FGF的作用是促進內皮細胞的游走和平滑肌細胞的增生，能夠促進新血管形成，修復損害的內皮細胞。其與VEGF聯合可增強視網膜血管內皮細胞的移行、管腔形成的能力以及內皮細胞通透性[36]。RC28-E能同時阻斷VEGF和FGF介導的信號通路，增強其抑制血管生成及減輕血管滲漏的效果，適應證包括wAMD、DME、糖尿病視網膜病變等。其用于治療AMD的Ⅰb期劑量擴大試驗結果于2022年9月在世界眼科年會上公布，研究結果顯示，使用RC28-E的患者展現出良好的耐受性和安全性，視力和病情均得到顯著改善，而且對曾接收其他抗VEGF藥物治療的患者和息肉樣脈絡膜血管病變的患者均有效。其針對AMD的Ⅲ期國內臨床試驗已于2023年1月正式啟動。
4.3 口服酪氨酸激酶抑制劑伏羅尼布片（CM082）
CM082是一種多靶點的口服酪氨酸激酶抑制劑，能同時抑制VEGFR和PDGF受體。其目標是要替代輝瑞的靶向抗癌藥舒尼替尼，擬用于wAMD、DME、RVO、mCNV以及腫瘤的治療。舒尼替尼是新藥研發史上一個里程碑，但其費用高，毒副作用大，不能連續給藥，也不能聯用其他抗癌藥。CM082對主要靶點的拮抗能力強于舒尼替尼，其研發目標在于增強藥效的同時大幅減少其副作用。2023年6月，國家藥品監督管理局批準CM082上市，用于既往接受過酪氨酸激酶抑制劑治療失敗的晚期腎細胞癌患者。其用于wAMD的臨床研究仍在進行，它是全球目前唯一進入臨床試驗的、有望用于wAMD治療的口服藥。
口服CM082治療wAMD的Ⅰ期臨床試驗在美國入組了35例患者，分4種劑量、6個治療方案綜合評估其療效和安全性。結果顯示，CM082安全性評估耐受性良好。受試者BCVA平均提高4.3個字母，中央視網膜厚度平均降低48 μm。其中完成24周治療的25例患者中，15例患者在無任何抗VEGF藥物注射情況下，BCVA改善了5.3個字母。為期1年的國內口服CM082的Ⅰ期臨床試驗納入了41例wAMD患者，25、50 mg、75 mg的3個劑量組在提升患者視力、減小脈絡膜新生血管面積等方面均取得了的令人滿意的效果，1年BCVA平均提升7.7個字母數[37]。其Ⅱ期臨床試驗正在進行，旨在進一步探索給藥物劑量、治療方案和藥物適應證。口服抗VEGF藥物的成功，將在改善患者依從性、減輕就醫負擔上做出重大貢獻。
此外，貝達藥業與美國EyePoint公司共同研發了CM082的玻璃體內植入緩釋藥物EYP-1901，使CM082以一種可控和可耐受的方式持續地在眼部釋放，達到治療眼底病的目的。美國EyePoint公司公布的關于EYP-1901的Ⅰ期臨床試驗結果非常令人鼓舞，沒有觀察到眼部或全身性嚴重不良反應，也沒有劑量限制性毒性。此外，在單劑EYP-1901治療后，分別有53%和41%的患眼在長達6個月和9個月內不需要任何補充注射（https://investors.eyepointpharma.com/news-releases/news-release-details/eyepoint-pharmaceuticals-announces-updated-positive-interim）。EYP-1901的Ⅱ期臨床試驗結果預計2023年底公布，用于治療其他眼底病的臨床試驗也在同步進行，其在我國的臨床試驗申請也已獲得國家藥監局受理。
5 國外創新藥物的研發進展
國外代表性的創新藥物有雷珠單抗眼內緩釋系統和KSI-301，國外正進行Ⅲ期臨床試驗的藥物共6種（表3），KSI 301國外的Ⅲ期臨床試驗已完成，2023年7月公布其國外的Ⅲ期臨床試驗結果。
表3
國外進入Ⅲ期臨床試驗的眼科抗VEGF藥物
5.1 雷珠單抗眼內緩釋系統（RPDS）
長期注射抗VEGF藥物給患者帶來沉重的負擔，如何在保證療效的前提下減少注射頻率、降低風險一直是研究者們關注的重點。眼內緩釋系統是一種可再填充的眼內藥物緩釋系統，通過睫狀體平坦部3.2 mm切口植入該裝置，容量為750 μl，一次注入可維持4～6個月，后期在門診即可再填充[38]。
Ⅰ期臨床試驗顯示其視力效果與雷珠單抗相當，但存在玻璃體積血風險[39]。Ⅱ期臨床試驗LADDER研究顯示了RPDS良好的總體耐受性，并觀察了單次RPDS填充維持的時間[40]。用雷珠單抗10 mg/ml、40 mg/ml和100 mg/ml制劑填充RPDS，首次補液的中位時間分別為8.7、13.0和15.8個月，分別有28.9%、56.0%和59.4%的患者≥12個月無需再次補液。Ⅲ期臨床試驗Archway研究發現，RPDS在安全性和有效性方面不劣于雷珠單抗（每月注射）[41]。雷珠單抗注射液（Susvimo，100 mg/ml）已于2021年10月22日經FDA批準上市，用于治療wAMD，其是FDA批準的首個也是唯一的每年只需要治療2次的wAMD治療產品。
5.2 抗體偶聯生物聚合物KSI-301
KSI-301是Kodiak公司基于抗體偶聯生物聚合物平臺開發的抗VEGF藥物。該藥物由人源化抗VEGF單抗和光學透明的磷酸膽堿生物聚合物兩部分構成，后者用于提高藥物穩定性和眼內滯留時間。KSI-301分子量大，活性成分載量5 mg，3個月時，眼內分子濃度仍能保持較高水平。這相較于既往藥物顯示出優秀的動力學潛質，有望延長抗VEGF藥物治療的間隔。
2022年2月23日，Kodiak公司宣布，KSI-301用于治療wAMD患者的Ⅱb/Ⅲ期試驗結果顯示安全性和耐受性良好。然而，KSI-301（每12～20周給藥）的視力改善情況不如阿柏西普（每2個月1次）（https://ir.kodiak.com/events/event-details/kodiak-sciences-phase-2b3-study-wet-amd-top-line-results）。Kodiak公司分析認為，此次失敗的一個重要原因是KSI-301用藥間隔過長。Kodiak公司后續將繼續進行KSI-30用于治療RVO的BEACON研究、治療DME的GLEAM和GLIMMER長間隔研究，以及治療wAMD的DAYLIGHT短間隔研究。
2023年7月24日，Kodiak公司宣布了Ⅲ期DAYLIGHT研究、GLEAM研究和GLIMMER研究的頂線結果（https://ir.kodiak.com/news-releases/news-release-details/kodiak-sciences-announces-topline-results-its-phase-3-studies）。DAYLIGHT研究結果達到了主要終點，在3個月治療后，與阿柏西普相比，接受KSI-301治療的患者BCVA改善更明顯，同時眼內炎癥發生率更低。GLEAM和GLIMMER研究旨在評估KSI-301對比阿柏西普在既往未接受過治療的DME患者中的療效與安全性。結果顯示，與接受阿柏西普治療者相比，接受KSI-301治療的患者沒有明顯的視力改善。且研究人員在GLEAM和GLIMMER研究KSI-301治療組的部分患者中觀察到了白內障的發生。不過在為期1年的DAYLIGHT研究期間，接受KSI-301或阿柏西普的wAMD患者中均未觀察到白內障的發生。盡管KSI-301顯示出了一定的治療潛力，但Kodiak公司還是決定暫停KSI-301的進一步臨床研究計劃。
6 基因治療
基因治療是指將外源目的基因導入靶細胞，以糾正或補償缺陷從而達到治療目的。構建病毒載體感染宿主細胞，在單次給藥后即可持續產生目標蛋白，具備長期穩定治療視網膜疾病的潛力，可以很好地解決抗VEGF藥物多次注射帶來的問題。
腺相關病毒（AAV）是用于基因治療較有前景的載體之一。它是一種單鏈DNA病毒，具有表達速度快、滴度高的特點。RGX-314是Regenxbio公司研發的編碼VEGF單克隆抗體基因的AAV8 載體，其表達抗VEGF的Fab結構域，可拮抗VEGF活性。該公司發布的Ⅱ期臨床試驗數據納入了42例嚴重wAMD患者，分5個不同劑量的隊列治療（https://regenxbio.gcs-web.com/news-releases/news-release-details/regenxbio-highlights-aav-pipeline-interim-results-retinal-and）。劑量范圍為3×109～2.5×1011基因拷貝數（GC）/眼，其蛋白表達水平具有劑量相關性，所有劑量下的RGX-314注射均安全且耐受良好。隊列3（劑量6×1010 GC/眼）的6例患者在接受RGX-314給藥3年后平均BCVA較基線改善12個字母，中央視網膜厚度相比2年時保持穩定，平均每年抗VEGF注射2.4次，治療負擔降低66.7%。隊列4（1.6×1011 GC/眼）和隊列5（2.5x×1011 GC/眼）均招募了12例患者，BCVA較基線分別升高和降低1個字母，中央視網膜厚度平均降低46 μm和93 μm，隊列4患者在注射RGX-314后的1.5年內，平均接受了4.4次抗VEGF藥物治療，治療負擔減輕了58.3%；隊列5接受了1.7次注射，治療負擔減輕了81.2%。
慢病毒也是常用于基因治療研究的載體之一，相比于AAV，慢病毒攜帶的基因組可以整合到宿主基因組，長期且穩定表達，并且不易造成免疫反應。國內上海交通大學孫曉東團隊等構建化膿性鏈球菌的CRISPR相關蛋白9（Cas9）信使RNA和編碼VEGF-A的靶向RNA的慢病毒載體，并轉導在VEGF-A誘導的wAMD小鼠模型中[42]。單次視網膜下注射慢病毒載體就可以去除視網膜色素上皮中44%的VEGF-A，減少63%脈絡膜新生血管面積，并且不會誘導非靶向編輯或抗Cas9免疫反應。該研究的發現使得慢病毒基因編輯可能成為治療視網膜新生血管疾病的方法基礎。
7 總結及展望
在以wAMD和DME為代表的眼科疾病抗VEGF藥物治療中，長期反復注藥不但增加患者的就醫和經濟負擔，也可能存在不良反應，導致預后不佳。針對諸多問題，研發生物仿制藥將顯著減輕患者經濟負擔，多靶點治療、基因治療、改良給藥途徑等方法不斷創新，也將使得抗VEGF藥物療效更佳，副作用更低，治療更為方便。隨著研究成果逐漸從臨床前走向臨床試驗，更安全、更持久、更簡便的藥物和治療方式也越來越近。相信在不久的將來，眼科抗VEGF藥物的治療將迎來新篇章。
血管生成受復雜的信號網絡調控，該網絡由血管內皮生長因子（VEGF）及VEGF受體（VEGFR）、胎盤生長因子（PLGF）、血管生成素（Ang）和Tie受體、血小板衍生生長因子（PDGF）、缺氧誘導因子-1（HIF-1）和細胞外基質信號等組成[1]。其中，VEGF-VEGFR通路在調節成人血管生成中發揮關鍵作用。在眼內，VEGF主要由血管內皮細胞以及周細胞產生[1]，缺氧通過誘導HIF-1及一系列相關基因，導致VEGF上調，促進了血管生成，有助于改善缺氧和營養供應。但是這些新生血管多伴有滲漏，或異常地定位于視網膜前或視網膜下，并失去分層、叢狀的正常血管特征。同時VEGF還可能通過誘導血管細胞粘附分子-1的表達，促進白細胞募集和內皮細胞粘附，最終造成血視網膜屏障破壞[2]。VEGF的異常升高被證實在滲出型老年性黃斑變性（wAMD）、糖尿病黃斑水腫（DME）、視網膜靜脈阻塞（RVO）、病理性近視脈絡膜新生血管（mCNV）等常見眼底疾病的發生和發展中起到關鍵作用[2]。VEGF家族主要有5種類型：VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PLGF，不同亞型的VEGF與不同受體結合。VEGF-A是其中最強的血管生成因子，它刺激生理性和病理性血管生成，并激活內皮細胞上促血管生成的受體VEGFR-1及VEGFR-2[2]。VEGF-B和PLGF僅與VEGFR-1結合，VEGFR-1激活血管生成的能力弱于VEGFR-2。VEGF-C和VEGF-D不參與血管生成，主要通過VEGFR-3參與淋巴管生成[3]。因此，抑制VEGF-A與VEGFR-2的結合，防止過度的血管生成以及血管通透性增加，是抗VEGF藥物治療的重點。如今抗VEGF藥物臨床應用已取得了滿意療效，但也存在注射頻率高、患者負擔重、潛在全身副作用、藥物不應答等問題。針對這些局限，當前主要的研發方向包括生物仿制藥、多靶點藥物、藥物緩釋系統、口服抗VEGF藥物和基因治療等。現就眼底抗VEGF藥物應用與創新作一綜述，對當前研發的新藥的作用機制、應用前景及關鍵性進展進行梳理。
1 國內外已上市抗VEGF藥物
國內外已上市的VEGF/VEGFR的靶向藥物主要包括：（1）VEGF抑制劑：培加他尼（pegaptanib）；（2）VEGF抗體：貝伐單抗（bevacizumab）、雷珠單抗（ranibizumab）、溴珠單抗（brolucizumab）和法瑞西單抗（faricimab）；（3）可溶性VEGFR：阿柏西普（aflibercept）和康柏西普（conbercept）（表1）。
表1
國內外已上市眼科抗VEGF藥物
1.1 培加他尼
培加他尼為化學合成的寡核苷酸序列，是VEGF-A的亞型VEGF-165的配體，于2004年獲批用于治療wAMD。其能阻止VEGF-165與VEGFR-2結合，抑制血管生成[4]。其治療wAMD的Ⅲ期臨床試驗表明，培加他尼延緩了患者視力下降，且安全性良好[5]。然而，因培加他尼不能提升患者視力，目前已基本退出治療眼科疾病的舞臺。
1.2 貝伐單抗
貝伐單抗是一種拮抗VEGF-A所有亞型的全長、人源化重組單克隆抗體，于2004年獲美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療直腸癌，在眼科為超說明書使用。2005年，Michels等[6]每2周1次靜脈注射5 mg/kg 貝伐單抗用于治療9例wAMD患者，12周時患者平均視力提高了16個字母。2007年，國內唐仕波等[7]首次報道了玻璃體腔注射1.5 mg 貝伐單抗治療5例最佳矯正視力（BCVA）低于0.1的wAMD患者，其中5例患者眼底新生血管均減少，滲漏狀況得到明顯改善，4例患者6個月后視力仍穩定提升。對比研究證實，玻璃體腔注射0.50 mg或1.25 mg貝伐單抗的治療效果不劣于雷珠單抗，可用作一線藥物[8]。
1.3 雷珠單抗
雷珠單抗采用了貝伐單抗同源Fab片段，結合VEGF-A所有亞型，親和力更高，是首個能提高wAMD患者視力的藥物。Ⅲ期臨床試驗MARINA和ANCHOR研究發現，每月注射0.5 mg雷珠單抗，12個月后患者視力平均提高6.5～7.2個字母[9-10]。針對wAMD患者的多中心、隨機、雙盲Ⅲ b期對照臨床研究PIER研究、為期2年的劑量探索臨床研究PrONTO研究以及SAILOR研究均發現，前3個月每月1次而后按需治療（3+PRN）的方案用藥頻率低，視力獲益與每月用藥相當[11-13]。Bressler等[14]發現，雷珠單抗0.5 mg劑量優于0.3 mg；但Rosenfeld等[15]發現這兩種劑量無統計學差異，且0.5 mg組中風發生率略高。SAVE研究表明，2.0 mg大劑量雷珠單抗對難治性wAMD效果更佳[16-17]。目前西方國家普遍運用治療并延長方案（T&E），該方案與每月給藥相比，明顯減少了患者隨訪和注射次數，且解剖學和視力收益相當[18]。
1.4 阿柏西普
阿柏西普是由VEGFR-1的細胞外結構域2和VEGFR-2的細胞外結構域3與人免疫球蛋白（Ig）G1的Fc片段，其為IgG與效應分子或者細胞相互作用的部位，結構域融合后形成的可溶性二聚體糖蛋白。它能拮抗眾多以VEGFR-1或VEGFR-2為靶點的因子，如VEGF-A、VEGF-B和PLGF。其大型隨機對照試驗VIEW1及VIEW2研究，推薦該藥眼內注射劑量為2.0 mg，負荷劑量3次（每月1次） +維持期每2個月1次，療效穩定[19-21]。也有研究表明，部分wAMD患者病情反復發作或其他抗VEGF藥物治療無效，如改用阿柏西普治療，可在短期內改善患者的視力，減輕黃斑水腫[22]。
1.5 康柏西普
康柏西普是我國首個獲得世界衛生組織國際通用名的全自主知識產權的生物Ⅰ類新藥。其由VEGFR-1的IgG2和VEGFR-2的IgG3及IgG4，與人IgG1的Fc片段融合而成。康柏西普能特異性多靶點結合VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、PLGF，且相比于阿柏西普，康柏西普與VEGF的結合更緊密。該藥獲批的適應證包括：wAMD、DME、mCNV和RVO。在治療wAMD的Ⅲ臨床試驗AURORA研究中，24例患者接受0.5 mg康柏西普3+PRN治療1年后，視力平均提高14.3個字母[23]。此外，亞組分析還發現其能明顯消退wAMD的亞型息肉樣脈絡膜血管病變的息肉樣病灶：53例患者中，約1/2的患者息肉樣病灶完全消退，另有1/3的患者息肉樣病灶部分消退[24]。此外，Ⅲ期臨床試驗Pheonix研究發現，應用0.5 mg劑量（前3個月每月1次，后每3個月1次），視力同樣得到穩定提升（1年時BCVA平均提高9.2個字母）[25]。
1.6 溴珠單抗
溴珠單抗是由諾華公司研發的新一代小分子人源化單鏈抗體，可與VEGF-A的3種亞型（VEGF110、VEGF121和VEGF165）結合，阻止其與VEGFR-1和VEGFR-2作用。其相對分子質量僅為26 ×103，組織滲透性強，對VEGF親和力高[26]。多中心、隨機、雙盲的Ⅲ期臨床試驗HAWK和HARRIER研究，納入了1 817只眼，發現57%的患眼可實現每3個月給藥1次，安全性與阿柏西普一致，且復發率低于阿柏西普組[27-28]。溴珠單抗是目前唯一的在負荷階段后維持3個月給藥間隔，同時不影響療效的抗VEGF藥物。目前該藥物在中國正在進行Ⅲ期臨床試驗，適應證為wAMD和DME。
1.7 法瑞西單抗
2022年1月，FDA批準羅氏-基因泰克的雙靶點抗體法瑞西單抗用于治療DME和wAMD。法瑞西單抗是首個研發成功的眼內雙特異性抗體，靶向VEGF-A和Ang-2兩條途徑。法瑞西單抗在拮抗VEGF-A抑制新生血管形成的同時，也能抑制Ang-2信號來改善血管穩定性和減輕視網膜炎癥。該藥進行了4項Ⅲ期臨床試驗TENAYA、LUCERN、YOSEMITE、RHINE[29-30]。研究結果均表明，玻璃體腔注射6 mg法瑞西單抗治療wAMD和DME，總體耐受性良好，未發現新的或非預期的安全事件。法瑞西單抗組（每4個月1次）視力結果并不劣于阿柏西普組（每2個月1次），并且有超過一半的患者在1年內維持了每4個月1次的給藥間隔。與抗VEGF藥物相比，法瑞西單抗可以減少眼部注射頻率，改善遠期視力結局。目前該藥在中國進行Ⅲ期臨床試驗，適應證包括wAMD、DME和RVO。
2 當前抗VEGF藥物的使用方案及局限
除藥物選擇外，治療及隨訪頻率、再治療指征、藥物副作用等問題，也是抗VEGF藥物治療需考慮的關鍵。目前在長期臨床實踐中衍生出了3種主流抗VEGF治療方案，即固定給藥方案、按需治療（PRN）方案和T&E方案，不同治療方案各有優劣。
2.1 固定給藥方案
固定給藥通常每月或每2個月注射1次，可以為患者帶來顯著的視力提升及視網膜結構改善。然而Thach等[31]回顧抗VEGF藥物治療黃斑水腫的研究后發現，在完成6個月的每月1次注射后，半數以上患者僅需要PRN治療便能穩定視力，提示固定給藥存在一定程度的“過度”治療。且固定給藥需要患者頻繁隨訪和治療，不僅對患者負擔大，還可能增加眼內炎癥等注射相關副作用的風險，因此有必要提出更科學的治療方案。
2.2 PRN方案
PRN方案包含初始的“負荷期”與后續的“維持期”。負荷期每月1次，連續3次注射；維持期每月隨訪，醫生根據患者眼部情況決定是否再次治療。再治療標準主要參考BCVA和光相干斷層掃描（OCT）檢查結果。該方案旨在保證視力提升的前提下，盡可能減少注射次數。然而SEVEN-UP研究回顧了PRN方案治療wAMD數據后發現，患者由每月1次改用PRN方案后，長期隨訪期間平均視力逐漸下降[32]。CATT、HARBOR研究也證實了PRN方案的長期視力預后較每月1次方案差[8, 33]。
2.3 T&E方案
對于部分患者，每月1次可能屬過度治療，PRN方案則可能治療不足。T&E方案旨在根據患者病情變化來確立合適的隨訪及治療間隔，其評估標準綜合了BCVA、視網膜厚度、OCT等多個維度。T&E方案分為負荷期和T&E階段，患者在負荷期接受至少3次（每月1次）注射，直至在連續3次隨訪中BCVA穩定，進入T&E方案階段。在T&E方案階段，每次隨訪時需進行1次抗VEGF藥物治療。若隨訪時未見疾病活動，則下次隨訪間隔延長2周，最長間隔3個月。若發現任意疾病活動性指征，則下次隨訪間隔縮短2周，直至重新回到每月1次方案。T&E方案是在控制疾病復發、維持視力提升的同時最優化患者隨訪間隔的個體化治療方案，相比固定給藥方案和PRN方案具有一定優越性。
2.4 當前抗VEGF藥物的局限
盡管抗VEGF藥物問世以來已經在臨床廣泛應用并且取得了滿意的療效，然而其仍存在較大的局限性。（1）藥物的應用依賴玻璃體腔注射，患者需在眼科進行有創操作，不僅增加患者就醫負擔，也存在注射相關不良反應的風險，如眼內炎、葡萄膜炎、眼壓升高、晶狀體損傷和視網膜脫離。（2）由于抗VEGF 藥物半衰期短，為了維持功效需長期規律注藥，給患者帶來不小的經濟負擔。（3）部分患者對抗VEGF藥物治療應答較差甚至不應答，以及出現對抗VEGF藥物治療的耐藥[22]。（4）基于單一抗VEGF的方法無法在癌癥和眼科適應證中達到治愈的效果。
針對以上問題，人們從未停止抗VEGF創新藥物的開發，主要研發方向包括生物仿制藥、多靶點藥物、藥物緩釋系統、口服抗VEGF藥物和基因治療等，通過延長作用周期、增加作用靶點、改善給藥途徑等方法減輕患者負擔、增強藥物療效，減輕副作用。
3 抗VEGF生物仿制藥
由于貝伐單抗、雷珠單抗和阿柏西普已經上市十多年，它們的專利已經或即將到期，這使得抗VEGF生物仿制藥的開發成為可能。仿制藥必須在純度、有效性及安全性方面與已證實的治療方案沒有差異才能獲批。在保證療效、安全、有效性的前提下，生物仿制藥將在一定程度上降低治療費用，減輕患者的經濟負擔。
目前，貝伐單抗的生物仿制藥有：Mvasi、Zirabev、MW02、TAB014和BAT5906等。正在研發的雷珠單抗生物仿制藥包括：Xlucane、SB11、PF582、Razumab、QL1205、HJY28和JL14002-002等。阿柏西普雖仍在專利期內，但其生物仿制藥也已開始研發，如CHS2020、ALT-L9、FYB203、和JZB05，其中ABP-938、SB15、QL1207、LY09004、9MW0813已經進入Ⅲ期臨床試驗階段。
生物仿制藥不同于化學制藥，其研發成本高、技術門檻高、產能有限。盡管我國人口基數大，市場廣闊，在藥物研發競賽中，企業仍需科學評估投入與回報，不可忽視創新藥物的研發。
4 國內抗VEGF創新藥物的研發進展
在新一輪創新藥物研發中，諸多國產藥物在動物實驗、臨床前和臨床試驗階段顯示出巨大潛力。其中具有代表性的創新藥物有：榮昌生物制藥的RC28-E、信達生物制藥的IBI302和貝達藥業的CM082。此外，截至2023年7月，有13種藥物在我國已進入Ⅲ期臨床試驗（表2）。
表2
國內進入Ⅲ期臨床試驗的眼科抗VEGF藥物
4.1 雙靶點融合蛋白IBI302
IBI302是信達生物制藥自主研發的抗VEGF及抗補體的雙靶點特異性重組全人源融合蛋白。其設計旨在結合wAMD發病機制，增加新的作用靶點，彌補單一抗VEGF在wAMD治療上的不足。其N端為VEGF結合域，能夠阻斷VEGF介導的信號通路；C端為補體結合域，能夠特異性結合C3b和C4b，抑制補體經典途徑和旁路途經的激活，減輕補體介導的炎癥反應，其在體外試驗和恒河猴模型試驗中均顯示出對新生血管組織有良好抑制作用[34-35]。
IBI302Ⅰ期單劑量爬坡的臨床研究結果已于2020年11月在美國眼科年會上公布。Ⅰ期臨床研究共納入31例受試者，均接受單次玻璃體腔注射IBI302，未報告嚴重不良事件和劑量限制性毒性，展現出了IBI302良好的安全性與耐受性。給藥后1周即可觀察到患者的視力提高和視網膜水腫減輕。給藥后28 d，31例受試者平均BCVA較基線提高6個字母；平均中央視網膜厚度較基線降低141.2 μm，且部分患者的療效持續到了給藥后6周。目前IBI302已進入Ⅱ期臨床試驗階段。
4.2 雙靶點融合蛋白RC28-E
RC28-E為榮昌生物制藥研發的1種VEGFR和成纖維細胞生長因子（FGF）受體雙靶點融合蛋白。雖然現在已經證實VEGF在啟動和維持眼部病理性血管生成中起著關鍵作用，但動物實驗和臨床研究都表明，除VEGF外的其他因素也參與了這些過程[36]。FGF的作用是促進內皮細胞的游走和平滑肌細胞的增生，能夠促進新血管形成，修復損害的內皮細胞。其與VEGF聯合可增強視網膜血管內皮細胞的移行、管腔形成的能力以及內皮細胞通透性[36]。RC28-E能同時阻斷VEGF和FGF介導的信號通路，增強其抑制血管生成及減輕血管滲漏的效果，適應證包括wAMD、DME、糖尿病視網膜病變等。其用于治療AMD的Ⅰb期劑量擴大試驗結果于2022年9月在世界眼科年會上公布，研究結果顯示，使用RC28-E的患者展現出良好的耐受性和安全性，視力和病情均得到顯著改善，而且對曾接收其他抗VEGF藥物治療的患者和息肉樣脈絡膜血管病變的患者均有效。其針對AMD的Ⅲ期國內臨床試驗已于2023年1月正式啟動。
4.3 口服酪氨酸激酶抑制劑伏羅尼布片（CM082）
CM082是一種多靶點的口服酪氨酸激酶抑制劑，能同時抑制VEGFR和PDGF受體。其目標是要替代輝瑞的靶向抗癌藥舒尼替尼，擬用于wAMD、DME、RVO、mCNV以及腫瘤的治療。舒尼替尼是新藥研發史上一個里程碑，但其費用高，毒副作用大，不能連續給藥，也不能聯用其他抗癌藥。CM082對主要靶點的拮抗能力強于舒尼替尼，其研發目標在于增強藥效的同時大幅減少其副作用。2023年6月，國家藥品監督管理局批準CM082上市，用于既往接受過酪氨酸激酶抑制劑治療失敗的晚期腎細胞癌患者。其用于wAMD的臨床研究仍在進行，它是全球目前唯一進入臨床試驗的、有望用于wAMD治療的口服藥。
口服CM082治療wAMD的Ⅰ期臨床試驗在美國入組了35例患者，分4種劑量、6個治療方案綜合評估其療效和安全性。結果顯示，CM082安全性評估耐受性良好。受試者BCVA平均提高4.3個字母，中央視網膜厚度平均降低48 μm。其中完成24周治療的25例患者中，15例患者在無任何抗VEGF藥物注射情況下，BCVA改善了5.3個字母。為期1年的國內口服CM082的Ⅰ期臨床試驗納入了41例wAMD患者，25、50 mg、75 mg的3個劑量組在提升患者視力、減小脈絡膜新生血管面積等方面均取得了的令人滿意的效果，1年BCVA平均提升7.7個字母數[37]。其Ⅱ期臨床試驗正在進行，旨在進一步探索給藥物劑量、治療方案和藥物適應證。口服抗VEGF藥物的成功，將在改善患者依從性、減輕就醫負擔上做出重大貢獻。
此外，貝達藥業與美國EyePoint公司共同研發了CM082的玻璃體內植入緩釋藥物EYP-1901，使CM082以一種可控和可耐受的方式持續地在眼部釋放，達到治療眼底病的目的。美國EyePoint公司公布的關于EYP-1901的Ⅰ期臨床試驗結果非常令人鼓舞，沒有觀察到眼部或全身性嚴重不良反應，也沒有劑量限制性毒性。此外，在單劑EYP-1901治療后，分別有53%和41%的患眼在長達6個月和9個月內不需要任何補充注射（https://investors.eyepointpharma.com/news-releases/news-release-details/eyepoint-pharmaceuticals-announces-updated-positive-interim）。EYP-1901的Ⅱ期臨床試驗結果預計2023年底公布，用于治療其他眼底病的臨床試驗也在同步進行，其在我國的臨床試驗申請也已獲得國家藥監局受理。
5 國外創新藥物的研發進展
國外代表性的創新藥物有雷珠單抗眼內緩釋系統和KSI-301，國外正進行Ⅲ期臨床試驗的藥物共6種（表3），KSI 301國外的Ⅲ期臨床試驗已完成，2023年7月公布其國外的Ⅲ期臨床試驗結果。
表3
國外進入Ⅲ期臨床試驗的眼科抗VEGF藥物
5.1 雷珠單抗眼內緩釋系統（RPDS）
長期注射抗VEGF藥物給患者帶來沉重的負擔，如何在保證療效的前提下減少注射頻率、降低風險一直是研究者們關注的重點。眼內緩釋系統是一種可再填充的眼內藥物緩釋系統，通過睫狀體平坦部3.2 mm切口植入該裝置，容量為750 μl，一次注入可維持4～6個月，后期在門診即可再填充[38]。
Ⅰ期臨床試驗顯示其視力效果與雷珠單抗相當，但存在玻璃體積血風險[39]。Ⅱ期臨床試驗LADDER研究顯示了RPDS良好的總體耐受性，并觀察了單次RPDS填充維持的時間[40]。用雷珠單抗10 mg/ml、40 mg/ml和100 mg/ml制劑填充RPDS，首次補液的中位時間分別為8.7、13.0和15.8個月，分別有28.9%、56.0%和59.4%的患者≥12個月無需再次補液。Ⅲ期臨床試驗Archway研究發現，RPDS在安全性和有效性方面不劣于雷珠單抗（每月注射）[41]。雷珠單抗注射液（Susvimo，100 mg/ml）已于2021年10月22日經FDA批準上市，用于治療wAMD，其是FDA批準的首個也是唯一的每年只需要治療2次的wAMD治療產品。
5.2 抗體偶聯生物聚合物KSI-301
KSI-301是Kodiak公司基于抗體偶聯生物聚合物平臺開發的抗VEGF藥物。該藥物由人源化抗VEGF單抗和光學透明的磷酸膽堿生物聚合物兩部分構成，后者用于提高藥物穩定性和眼內滯留時間。KSI-301分子量大，活性成分載量5 mg，3個月時，眼內分子濃度仍能保持較高水平。這相較于既往藥物顯示出優秀的動力學潛質，有望延長抗VEGF藥物治療的間隔。
2022年2月23日，Kodiak公司宣布，KSI-301用于治療wAMD患者的Ⅱb/Ⅲ期試驗結果顯示安全性和耐受性良好。然而，KSI-301（每12～20周給藥）的視力改善情況不如阿柏西普（每2個月1次）（https://ir.kodiak.com/events/event-details/kodiak-sciences-phase-2b3-study-wet-amd-top-line-results）。Kodiak公司分析認為，此次失敗的一個重要原因是KSI-301用藥間隔過長。Kodiak公司后續將繼續進行KSI-30用于治療RVO的BEACON研究、治療DME的GLEAM和GLIMMER長間隔研究，以及治療wAMD的DAYLIGHT短間隔研究。
2023年7月24日，Kodiak公司宣布了Ⅲ期DAYLIGHT研究、GLEAM研究和GLIMMER研究的頂線結果（https://ir.kodiak.com/news-releases/news-release-details/kodiak-sciences-announces-topline-results-its-phase-3-studies）。DAYLIGHT研究結果達到了主要終點，在3個月治療后，與阿柏西普相比，接受KSI-301治療的患者BCVA改善更明顯，同時眼內炎癥發生率更低。GLEAM和GLIMMER研究旨在評估KSI-301對比阿柏西普在既往未接受過治療的DME患者中的療效與安全性。結果顯示，與接受阿柏西普治療者相比，接受KSI-301治療的患者沒有明顯的視力改善。且研究人員在GLEAM和GLIMMER研究KSI-301治療組的部分患者中觀察到了白內障的發生。不過在為期1年的DAYLIGHT研究期間，接受KSI-301或阿柏西普的wAMD患者中均未觀察到白內障的發生。盡管KSI-301顯示出了一定的治療潛力，但Kodiak公司還是決定暫停KSI-301的進一步臨床研究計劃。
6 基因治療
基因治療是指將外源目的基因導入靶細胞，以糾正或補償缺陷從而達到治療目的。構建病毒載體感染宿主細胞，在單次給藥后即可持續產生目標蛋白，具備長期穩定治療視網膜疾病的潛力，可以很好地解決抗VEGF藥物多次注射帶來的問題。
腺相關病毒（AAV）是用于基因治療較有前景的載體之一。它是一種單鏈DNA病毒，具有表達速度快、滴度高的特點。RGX-314是Regenxbio公司研發的編碼VEGF單克隆抗體基因的AAV8 載體，其表達抗VEGF的Fab結構域，可拮抗VEGF活性。該公司發布的Ⅱ期臨床試驗數據納入了42例嚴重wAMD患者，分5個不同劑量的隊列治療（https://regenxbio.gcs-web.com/news-releases/news-release-details/regenxbio-highlights-aav-pipeline-interim-results-retinal-and）。劑量范圍為3×109～2.5×1011基因拷貝數（GC）/眼，其蛋白表達水平具有劑量相關性，所有劑量下的RGX-314注射均安全且耐受良好。隊列3（劑量6×1010 GC/眼）的6例患者在接受RGX-314給藥3年后平均BCVA較基線改善12個字母，中央視網膜厚度相比2年時保持穩定，平均每年抗VEGF注射2.4次，治療負擔降低66.7%。隊列4（1.6×1011 GC/眼）和隊列5（2.5x×1011 GC/眼）均招募了12例患者，BCVA較基線分別升高和降低1個字母，中央視網膜厚度平均降低46 μm和93 μm，隊列4患者在注射RGX-314后的1.5年內，平均接受了4.4次抗VEGF藥物治療，治療負擔減輕了58.3%；隊列5接受了1.7次注射，治療負擔減輕了81.2%。
慢病毒也是常用于基因治療研究的載體之一，相比于AAV，慢病毒攜帶的基因組可以整合到宿主基因組，長期且穩定表達，并且不易造成免疫反應。國內上海交通大學孫曉東團隊等構建化膿性鏈球菌的CRISPR相關蛋白9（Cas9）信使RNA和編碼VEGF-A的靶向RNA的慢病毒載體，并轉導在VEGF-A誘導的wAMD小鼠模型中[42]。單次視網膜下注射慢病毒載體就可以去除視網膜色素上皮中44%的VEGF-A，減少63%脈絡膜新生血管面積，并且不會誘導非靶向編輯或抗Cas9免疫反應。該研究的發現使得慢病毒基因編輯可能成為治療視網膜新生血管疾病的方法基礎。
7 總結及展望
在以wAMD和DME為代表的眼科疾病抗VEGF藥物治療中，長期反復注藥不但增加患者的就醫和經濟負擔，也可能存在不良反應，導致預后不佳。針對諸多問題，研發生物仿制藥將顯著減輕患者經濟負擔，多靶點治療、基因治療、改良給藥途徑等方法不斷創新，也將使得抗VEGF藥物療效更佳，副作用更低，治療更為方便。隨著研究成果逐漸從臨床前走向臨床試驗，更安全、更持久、更簡便的藥物和治療方式也越來越近。相信在不久的將來，眼科抗VEGF藥物的治療將迎來新篇章。
