引用本文： 高云霞, 胡艷玲, 呂淑媛, 萬興麗, 彭希, 陸方. 嬰兒黃斑區視網膜發育變化的動態觀察. 中華眼底病雜志, 2014, 30(1): 33-37. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2014.01.009 復制
通過對嬰幼兒黃斑解剖標本進行病理學分析發現，其黃斑區完全形成的時間不一。曾有研究認為，嬰幼兒出生后90 d黃斑已發育完全[1]。另有研究認為，嬰幼兒出生450 d之后，其黃斑中心凹才能發育完全，而凹陷的發育約在4歲左右完成[2]。光相干斷層掃描(OCT)能在活體實時顯示生物學組織細微結構的特性，可以動態觀察疾病的發展過程。相比傳統的OCT檢查儀，便攜式OCT檢查儀體積小、輕便，配合簡單易用的圖形界面和完善的檢查程序，不僅能無創的在活體狀態下于出生后最早時間內觀察嬰兒的黃斑區視網膜結構，動態觀察黃斑區各層的發育特征，還可以長時間連續觀察其變化[3]。我們利用便攜式OCT檢查儀對一組新生兒的黃斑區結構進行了定量測量和統計分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
隨機抽樣選取2012年2～9月在四川大學華西第二醫院新生兒重癥監護病房(NICU)治療的嬰兒58例86只眼納入本研究。其中，男性32例48只眼，女性26例38只眼。早產兒45例67只眼，足月兒13例19只眼。單胎38例，雙胎20例。出生體重1030～4357 g，平均出生體重(2166±827) g。出生胎齡29～41周，平均出生胎齡(34.02±3.53)周。矯正胎齡31～59周，平均矯正胎齡(36.76±4.60)周。根據不同矯正胎齡對嬰兒進行分組，其中矯正胎齡<32周組10例14只眼，33～36周組26例39只眼，37～41周組12例18只眼，≥42周組10例15只眼。排除患有早產兒視網膜病變、黃斑囊樣改變者及可能存在先天性眼部發育不良或異常者。隨機甄選成人12例22只眼作為成人組。其中，男性2名3只眼，女性10名 19只眼；年齡23～42歲，平均年齡(28.0±5.5)歲。排除目前或既往患有器質性眼病及先天眼部發育異常者。
取得受檢者家屬知情同意后，分別對嬰兒及成人行便攜式OCT檢查。所有嬰兒在能脫離吸氧或保溫箱的全身情況穩定條件下，于出生后2 d～19周行便攜式OCT檢查。采用復方托吡卡胺滴眼液雙眼散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，將小兒仰臥于檢查臺上，小兒專用開瞼器撐開眼瞼，專職護理人員固定小兒體位，將掃描鏡頭對準瞳孔，使視頻圖像中心瞳孔標記線對準瞳孔正中央，在虹膜上聚焦圖像，直至看見視網膜特征，并通過自動對焦功能調整OCT圖像至清晰，再對圖像進行捕捉和保存。必要時使用消毒眼用頂壓器頂壓球周肌肉或組織調整眼球位置，以幫助鏡頭下暴露黃斑區方便進行OCT掃描。檢查完畢后雙眼結膜囊內滴0.3 g/L 妥布霉素滴眼液預防感染。成人的檢查方式同嬰兒，讓其保持水平仰臥位，采取注視方法，自動對焦，選擇掃描，分別記錄左右眼黃斑區圖像。使用系統自帶測量標尺，測量黃斑中心凹及距中心凹750、1500 μm處旁中心凹的神經上皮層、內層視網膜、外層視網膜、神經纖維層、節細胞層、內叢狀層、內核層、外叢狀層、外核層厚度各3次，取平均值作為結果值。外層視網膜排除視網膜色素上皮層。OCT掃描速度為26 000 次/s，分辨率為5 μm，記錄6 mm×6 mm黃斑區地圖，完成5 幅高清切片線性掃描，間隔250 μm，每線捕捉5次用于幀平均處理，配合視網膜地圖展示及實時掃描激光檢眼鏡圖像取景，進行黃斑厚度和結構改變分析[4, 5]。觀察嬰兒的黃斑區形態，對比分析嬰兒與成人、不同矯正胎齡嬰兒之間黃斑區視網膜各層厚度間的差異。分析視網膜各層厚度與出生胎齡及矯正胎齡的相關性。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析，所有數據以均數±標準差(
2 結果
OCT檢查發現，嬰兒早期的黃斑中心凹凹陷淺，隨著矯正胎齡增長凹陷逐漸加深并接近成人形態。嬰兒外層視網膜結構較內層完善，隨著矯正胎齡的增長逐漸出現外界膜、光感受器內外節連接(IS/OS)、光感受器外節/視網膜色素上皮(OS/RPE)層。外界膜、IS/OS、OS/RPE層最早出現時間分別為矯正胎齡32+6、35、47+6周。RPE層、脈絡膜血管層厚度均隨矯正胎齡增長逐漸增厚。
嬰兒組、成人組之間距中心凹750 μm處內層視網膜(F=0.548)、1500 μm處神經纖維層(F=2.996)及距中心凹750、1500 μm處節細胞層(F=3.446、1.177)厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。嬰兒組與成人組比較，中心凹及距中心凹1500 μm處內層視網膜(F=19.797、7.395)、中心凹及距中心凹750、1500 μm處神經上皮層(F=6.082、32.680、21.432)、外層視網膜(F=246.701、224.419、178.317)、內叢狀層(F=41.951、2.775、8.311)、外叢狀層(F=83.052、65.264、47.477)、內核層(F=56.845、12.492、18.845)、外核層(F=171.576、38.767、25.976)厚度間差異均有統計學意義(P<0.01)。
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處神經上皮層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組之間兩兩比較，除33～36周組與37～41周組間距中心凹1500 μm處的神經上皮層厚度差異有統計學意義外(P<0.01)，其余組間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 1)。
圖1
各組神經上皮層厚度比較
≥42周組中心凹內層視網膜厚度與成人組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。33～36周組、37～41周組距中心凹1500 μm處內層視網膜厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。其余不同矯正胎齡組組內及其與成人組之間內層視網膜厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 2)。
圖2
各組內層視網膜厚度比較
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處外層視網膜厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組之間兩兩比較，<32周組與33～36周組、37～41周組與≥42周組間中心凹處外層視網膜厚度差異均無統計學意義(P>0.01)；<32周組與33～36周組間距中心凹750、1500 μm處外層視網膜厚度差異也無統計學意義(P>0.01)；其余不同矯正胎齡組組內及其與成人組之間內層視網膜厚度比較，差異均有統計學意義(P<0.01)(圖 3)。
圖3
各組外層視網膜厚度比較
<32周組、33～36周組距中心凹1500 μm處神經纖維層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。其余不同矯正胎齡組組內及其與成人組之間神經纖維層厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處節細胞層厚度與成人組比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。不同矯正胎齡組組內中心凹及距中心凹750、1500 μm處節細胞層厚度比較，差異也無統計學意義(P>0.01)。
≥42周組中心凹內叢狀層厚度分別與成人組、其他矯正胎齡組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組距中心凹750、1500 μm處內叢狀層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內比較，中心凹內叢狀層厚度間差異有統計學意義(P<0.01)，距中心凹750、1500 μm處內叢狀層厚度間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 4)。
圖4
各組內叢狀層厚度比較 ? ?圖 5 各組內核層厚度比較 ? ?圖 6 各組外叢狀層厚度比較 ? ?圖 7 各組外核層厚度比較
不同矯正胎齡組中心凹處內核層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。除≥42周組外，其他矯正胎齡組距中心凹750、1500 μm處內核層厚度與成人組比較，差異也有統計學意義(P<0.01)。≥42周組距中心凹750 μm處內核層厚度與成人組比較，差異無統計學意義(P>0.01)；距中心凹1500 μm處內核層厚度與成人組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內內核層厚度比較，差異有統計學意義(P<0.01)(圖 5)。
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750 μm處外叢狀層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P< 0.01)。除≥42周組距中心凹1500 μm 處外叢狀層厚度與成人組間差異有統計學意義(P<0.01)外，其他矯正胎齡組距中心凹1500 μm處外叢狀層厚度與成人組間差異均無統計學意義(P>0.01)。不同矯正胎齡組組內中心凹及距中心凹750 μm處外叢狀層厚度比較，除<32周組與33~36周組間差異無統計學意義(P>0.01)外，其余組間差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內距中心凹1500 μm處外叢狀層厚度比較，除≥42周組與其他組間差異有統計學意義外(P<0.01)，其余組間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 6)。
除≥42周組外，其他矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處外核層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內比較，≥42周組與其他矯正胎齡組中心凹外核層厚度間差異有統計學意義(P<0.01)；33~36周組與≥42周組距中心凹1500 μm處外核層厚度間差異有統計學意義(P<0.01)；其余組間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 7)。
相關性分析發現，中心凹及距中心凹750、1500 μm處外層視網膜厚度與矯正胎齡有顯著相關性(r=0.694、0.753、0.714，P<0.01)。外核層(r=0.613、0.582、0.590)、內核層(r=-0.744、-0.450、-0.278)、外叢狀層(r=0.383、0.552、0.488)、內叢狀層(r=-0.465、0.113、0.028)、神經上皮層(r=-0.008、0.279、0.303)、內層視網膜(r=-0.262、-0.052、-0.238)各部位厚度及距黃斑中心凹1500 μm處神經纖維層(r=0.594)也與矯正胎齡有不同程度相關性(P<0.05)。距中心凹750、1500 μm處節細胞層厚度與矯正胎齡無相關性(r=-0.028、-0.069，P>0.01)。
3 討論
本研究結果顯示，嬰兒黃斑中心凹外1500 μm處神經上皮層由矯正胎齡37~41周開始發育速度加快，其余所測部位在嬰兒各胎齡階段增厚雖不明顯，但與成人比較仍有顯著差別。推測除嬰兒出生后早期視網膜逐漸發育而外，嬰幼兒后期或青少年期該處視網膜可能仍在發育中。嬰兒中心凹及距中心凹1500 μm處內層視網膜厚度由矯正胎齡37~41周開始明顯變薄，并于矯正胎齡≥42周時接近成人厚度；而距中心凹750 μm處內層視網膜厚度較成人無明顯變化。中心凹處內核層變化速度快，隨著胎齡增長，本為內層視網膜主要成分的內核層厚度明顯下降，而外核層在后期迅速增厚，并取代內核層成為外層視網膜，變成神經上皮層的主要部分。我們還觀察到距中心凹750、1500 μm處內核層均于矯正胎齡37~41周變化速度明顯加快，矯正胎齡≥42周時距中心凹750 μm處內核層厚度已明顯變薄趨于成人水平，變化速度明顯減緩，距中心凹1500 μm處內核層厚度仍在持續進行變薄。這意味著黃斑區內核層的不同部位發育速度并不一致。黃斑區外層視網膜在矯正胎齡37周前發育緩慢，矯正胎齡37~41周時各部位開始顯著增厚，但中心凹處發育稍顯緩慢，到矯正胎齡≥42周時仍與成人有明顯差別。同樣我們發現，外核層厚度也是超過矯正胎齡37周后，各部位發育逐漸加快，直到矯正胎齡≥42周時還未接近成人。說明外核層、外層視網膜厚度發育快慢是完全一致的，也說明外核層確切為外層視網膜的主要成分。內叢狀層在矯正胎齡37~41周及≥42周之間發育速度開始明顯加快，厚度開始明顯下降，外叢狀層同樣以矯正胎齡37~41周時增厚明顯加快，越接近黃斑中心凹處變化越明顯，至于何時接近成人水平還需進一步研究。節細胞層從嬰兒出生早期至成人厚度無明顯變化，由此推測人類視網膜的節細胞層在出生后已呈穩定狀態，并不隨著外界環境及矯正胎齡改變而變化，神經纖維層在嬰兒期增厚并不明顯，到成人卻有顯著增厚，由此推測神經纖維層可能較其他層次發育緩慢。
本研究通過對比嬰兒與成人視網膜形態，發現嬰兒早期黃斑區以內層視網膜為主，隨著年齡變化，外層視網膜增厚，以中心凹處增厚最為明顯，其中外核層為其主要成分。中心凹處外核層初始較薄，逐漸增厚，并超過旁中心凹處的厚度，逐漸替代內層視網膜成為神經上皮層主要成分。我們觀察到嬰兒期的黃斑中心凹凹陷形態較成年人淺，矯正胎齡越小，凹陷程度越輕。Maldonado等[6]報道，黃斑區凹陷形態的變化，主要由于中心凹處內層視網膜尤其是內核層細胞呈離心性遷移分布所致。也有研究從組織形態學上分析發現，黃斑中心凹的形態變化與該處細胞的重新分配明顯相關[7-9]。而本研究所得數據與形態分析結果與前兩者觀點基本一致。
有研究曾對矯正胎齡22~36周的嬰兒進行視網膜組織學分析，發現黃斑區感光細胞層均呈缺失狀態[6]。另有研究在矯正胎齡31~33周的早產兒黃斑也未發現IS/OS連接[10]。本研究結果顯示，嬰兒黃斑區的外界膜、IS/OS連接、OS/RPE層均隨著矯正胎齡增長依次出現，嬰兒RPE層、脈絡膜血管層厚度均隨著矯正胎齡變化逐漸增厚。IS/OS連接最早出現時間為矯正胎齡35周，與文獻報道結果相符[6, 10]。據此我們推測嬰兒的視力發育，尤其是早產兒的視力可能在矯正胎齡35周左右才開始形成，并隨著矯正胎齡增長逐漸發育。
本研究結果表明，嬰兒出生時黃斑區發育未完全。其神經上皮層整體逐漸增厚，黃斑區視網膜組織層隨著年齡增長較規律的呈現動態增減變化趨勢，矯正胎齡37~41周開始各層變化較為明顯，以內外層視網膜的互補變化最為顯著。隨著矯正胎齡增長逐漸依次出現外界膜,IS/OS連接，OS/RPE層，從而發育至穩定狀態，最終形成典型的黃斑中心凹結構。這為今后更直觀的活體研究人類黃斑區組織發育奠定了基礎。
通過對嬰幼兒黃斑解剖標本進行病理學分析發現，其黃斑區完全形成的時間不一。曾有研究認為，嬰幼兒出生后90 d黃斑已發育完全[1]。另有研究認為，嬰幼兒出生450 d之后，其黃斑中心凹才能發育完全，而凹陷的發育約在4歲左右完成[2]。光相干斷層掃描(OCT)能在活體實時顯示生物學組織細微結構的特性，可以動態觀察疾病的發展過程。相比傳統的OCT檢查儀，便攜式OCT檢查儀體積小、輕便，配合簡單易用的圖形界面和完善的檢查程序，不僅能無創的在活體狀態下于出生后最早時間內觀察嬰兒的黃斑區視網膜結構，動態觀察黃斑區各層的發育特征，還可以長時間連續觀察其變化[3]。我們利用便攜式OCT檢查儀對一組新生兒的黃斑區結構進行了定量測量和統計分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
隨機抽樣選取2012年2～9月在四川大學華西第二醫院新生兒重癥監護病房(NICU)治療的嬰兒58例86只眼納入本研究。其中，男性32例48只眼，女性26例38只眼。早產兒45例67只眼，足月兒13例19只眼。單胎38例，雙胎20例。出生體重1030～4357 g，平均出生體重(2166±827) g。出生胎齡29～41周，平均出生胎齡(34.02±3.53)周。矯正胎齡31～59周，平均矯正胎齡(36.76±4.60)周。根據不同矯正胎齡對嬰兒進行分組，其中矯正胎齡<32周組10例14只眼，33～36周組26例39只眼，37～41周組12例18只眼，≥42周組10例15只眼。排除患有早產兒視網膜病變、黃斑囊樣改變者及可能存在先天性眼部發育不良或異常者。隨機甄選成人12例22只眼作為成人組。其中，男性2名3只眼，女性10名 19只眼；年齡23～42歲，平均年齡(28.0±5.5)歲。排除目前或既往患有器質性眼病及先天眼部發育異常者。
取得受檢者家屬知情同意后，分別對嬰兒及成人行便攜式OCT檢查。所有嬰兒在能脫離吸氧或保溫箱的全身情況穩定條件下，于出生后2 d～19周行便攜式OCT檢查。采用復方托吡卡胺滴眼液雙眼散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，將小兒仰臥于檢查臺上，小兒專用開瞼器撐開眼瞼，專職護理人員固定小兒體位，將掃描鏡頭對準瞳孔，使視頻圖像中心瞳孔標記線對準瞳孔正中央，在虹膜上聚焦圖像，直至看見視網膜特征，并通過自動對焦功能調整OCT圖像至清晰，再對圖像進行捕捉和保存。必要時使用消毒眼用頂壓器頂壓球周肌肉或組織調整眼球位置，以幫助鏡頭下暴露黃斑區方便進行OCT掃描。檢查完畢后雙眼結膜囊內滴0.3 g/L 妥布霉素滴眼液預防感染。成人的檢查方式同嬰兒，讓其保持水平仰臥位，采取注視方法，自動對焦，選擇掃描，分別記錄左右眼黃斑區圖像。使用系統自帶測量標尺，測量黃斑中心凹及距中心凹750、1500 μm處旁中心凹的神經上皮層、內層視網膜、外層視網膜、神經纖維層、節細胞層、內叢狀層、內核層、外叢狀層、外核層厚度各3次，取平均值作為結果值。外層視網膜排除視網膜色素上皮層。OCT掃描速度為26 000 次/s，分辨率為5 μm，記錄6 mm×6 mm黃斑區地圖，完成5 幅高清切片線性掃描，間隔250 μm，每線捕捉5次用于幀平均處理，配合視網膜地圖展示及實時掃描激光檢眼鏡圖像取景，進行黃斑厚度和結構改變分析[4, 5]。觀察嬰兒的黃斑區形態，對比分析嬰兒與成人、不同矯正胎齡嬰兒之間黃斑區視網膜各層厚度間的差異。分析視網膜各層厚度與出生胎齡及矯正胎齡的相關性。
采用SPSS 13.0統計軟件行統計學分析，所有數據以均數±標準差(
2 結果
OCT檢查發現，嬰兒早期的黃斑中心凹凹陷淺，隨著矯正胎齡增長凹陷逐漸加深并接近成人形態。嬰兒外層視網膜結構較內層完善，隨著矯正胎齡的增長逐漸出現外界膜、光感受器內外節連接(IS/OS)、光感受器外節/視網膜色素上皮(OS/RPE)層。外界膜、IS/OS、OS/RPE層最早出現時間分別為矯正胎齡32+6、35、47+6周。RPE層、脈絡膜血管層厚度均隨矯正胎齡增長逐漸增厚。
嬰兒組、成人組之間距中心凹750 μm處內層視網膜(F=0.548)、1500 μm處神經纖維層(F=2.996)及距中心凹750、1500 μm處節細胞層(F=3.446、1.177)厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。嬰兒組與成人組比較，中心凹及距中心凹1500 μm處內層視網膜(F=19.797、7.395)、中心凹及距中心凹750、1500 μm處神經上皮層(F=6.082、32.680、21.432)、外層視網膜(F=246.701、224.419、178.317)、內叢狀層(F=41.951、2.775、8.311)、外叢狀層(F=83.052、65.264、47.477)、內核層(F=56.845、12.492、18.845)、外核層(F=171.576、38.767、25.976)厚度間差異均有統計學意義(P<0.01)。
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處神經上皮層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組之間兩兩比較，除33～36周組與37～41周組間距中心凹1500 μm處的神經上皮層厚度差異有統計學意義外(P<0.01)，其余組間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 1)。
圖1
各組神經上皮層厚度比較
≥42周組中心凹內層視網膜厚度與成人組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。33～36周組、37～41周組距中心凹1500 μm處內層視網膜厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。其余不同矯正胎齡組組內及其與成人組之間內層視網膜厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 2)。
圖2
各組內層視網膜厚度比較
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處外層視網膜厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組之間兩兩比較，<32周組與33～36周組、37～41周組與≥42周組間中心凹處外層視網膜厚度差異均無統計學意義(P>0.01)；<32周組與33～36周組間距中心凹750、1500 μm處外層視網膜厚度差異也無統計學意義(P>0.01)；其余不同矯正胎齡組組內及其與成人組之間內層視網膜厚度比較，差異均有統計學意義(P<0.01)(圖 3)。
圖3
各組外層視網膜厚度比較
<32周組、33～36周組距中心凹1500 μm處神經纖維層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。其余不同矯正胎齡組組內及其與成人組之間神經纖維層厚度比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處節細胞層厚度與成人組比較，差異均無統計學意義(P>0.01)。不同矯正胎齡組組內中心凹及距中心凹750、1500 μm處節細胞層厚度比較，差異也無統計學意義(P>0.01)。
≥42周組中心凹內叢狀層厚度分別與成人組、其他矯正胎齡組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組距中心凹750、1500 μm處內叢狀層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內比較，中心凹內叢狀層厚度間差異有統計學意義(P<0.01)，距中心凹750、1500 μm處內叢狀層厚度間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 4)。
圖4
各組內叢狀層厚度比較 ? ?圖 5 各組內核層厚度比較 ? ?圖 6 各組外叢狀層厚度比較 ? ?圖 7 各組外核層厚度比較
不同矯正胎齡組中心凹處內核層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。除≥42周組外，其他矯正胎齡組距中心凹750、1500 μm處內核層厚度與成人組比較，差異也有統計學意義(P<0.01)。≥42周組距中心凹750 μm處內核層厚度與成人組比較，差異無統計學意義(P>0.01)；距中心凹1500 μm處內核層厚度與成人組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內內核層厚度比較，差異有統計學意義(P<0.01)(圖 5)。
不同矯正胎齡組中心凹及距中心凹750 μm處外叢狀層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P< 0.01)。除≥42周組距中心凹1500 μm 處外叢狀層厚度與成人組間差異有統計學意義(P<0.01)外，其他矯正胎齡組距中心凹1500 μm處外叢狀層厚度與成人組間差異均無統計學意義(P>0.01)。不同矯正胎齡組組內中心凹及距中心凹750 μm處外叢狀層厚度比較，除<32周組與33~36周組間差異無統計學意義(P>0.01)外，其余組間差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內距中心凹1500 μm處外叢狀層厚度比較，除≥42周組與其他組間差異有統計學意義外(P<0.01)，其余組間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 6)。
除≥42周組外，其他矯正胎齡組中心凹及距中心凹750、1500 μm處外核層厚度與成人組比較，差異均有統計學意義(P<0.01)。不同矯正胎齡組組內比較，≥42周組與其他矯正胎齡組中心凹外核層厚度間差異有統計學意義(P<0.01)；33~36周組與≥42周組距中心凹1500 μm處外核層厚度間差異有統計學意義(P<0.01)；其余組間差異均無統計學意義(P>0.01)(圖 7)。
相關性分析發現，中心凹及距中心凹750、1500 μm處外層視網膜厚度與矯正胎齡有顯著相關性(r=0.694、0.753、0.714，P<0.01)。外核層(r=0.613、0.582、0.590)、內核層(r=-0.744、-0.450、-0.278)、外叢狀層(r=0.383、0.552、0.488)、內叢狀層(r=-0.465、0.113、0.028)、神經上皮層(r=-0.008、0.279、0.303)、內層視網膜(r=-0.262、-0.052、-0.238)各部位厚度及距黃斑中心凹1500 μm處神經纖維層(r=0.594)也與矯正胎齡有不同程度相關性(P<0.05)。距中心凹750、1500 μm處節細胞層厚度與矯正胎齡無相關性(r=-0.028、-0.069，P>0.01)。
3 討論
本研究結果顯示，嬰兒黃斑中心凹外1500 μm處神經上皮層由矯正胎齡37~41周開始發育速度加快，其余所測部位在嬰兒各胎齡階段增厚雖不明顯，但與成人比較仍有顯著差別。推測除嬰兒出生后早期視網膜逐漸發育而外，嬰幼兒后期或青少年期該處視網膜可能仍在發育中。嬰兒中心凹及距中心凹1500 μm處內層視網膜厚度由矯正胎齡37~41周開始明顯變薄，并于矯正胎齡≥42周時接近成人厚度；而距中心凹750 μm處內層視網膜厚度較成人無明顯變化。中心凹處內核層變化速度快，隨著胎齡增長，本為內層視網膜主要成分的內核層厚度明顯下降，而外核層在后期迅速增厚，并取代內核層成為外層視網膜，變成神經上皮層的主要部分。我們還觀察到距中心凹750、1500 μm處內核層均于矯正胎齡37~41周變化速度明顯加快，矯正胎齡≥42周時距中心凹750 μm處內核層厚度已明顯變薄趨于成人水平，變化速度明顯減緩，距中心凹1500 μm處內核層厚度仍在持續進行變薄。這意味著黃斑區內核層的不同部位發育速度并不一致。黃斑區外層視網膜在矯正胎齡37周前發育緩慢，矯正胎齡37~41周時各部位開始顯著增厚，但中心凹處發育稍顯緩慢，到矯正胎齡≥42周時仍與成人有明顯差別。同樣我們發現，外核層厚度也是超過矯正胎齡37周后，各部位發育逐漸加快，直到矯正胎齡≥42周時還未接近成人。說明外核層、外層視網膜厚度發育快慢是完全一致的，也說明外核層確切為外層視網膜的主要成分。內叢狀層在矯正胎齡37~41周及≥42周之間發育速度開始明顯加快，厚度開始明顯下降，外叢狀層同樣以矯正胎齡37~41周時增厚明顯加快，越接近黃斑中心凹處變化越明顯，至于何時接近成人水平還需進一步研究。節細胞層從嬰兒出生早期至成人厚度無明顯變化，由此推測人類視網膜的節細胞層在出生后已呈穩定狀態，并不隨著外界環境及矯正胎齡改變而變化，神經纖維層在嬰兒期增厚并不明顯，到成人卻有顯著增厚，由此推測神經纖維層可能較其他層次發育緩慢。
本研究通過對比嬰兒與成人視網膜形態，發現嬰兒早期黃斑區以內層視網膜為主，隨著年齡變化，外層視網膜增厚，以中心凹處增厚最為明顯，其中外核層為其主要成分。中心凹處外核層初始較薄，逐漸增厚，并超過旁中心凹處的厚度，逐漸替代內層視網膜成為神經上皮層主要成分。我們觀察到嬰兒期的黃斑中心凹凹陷形態較成年人淺，矯正胎齡越小，凹陷程度越輕。Maldonado等[6]報道，黃斑區凹陷形態的變化，主要由于中心凹處內層視網膜尤其是內核層細胞呈離心性遷移分布所致。也有研究從組織形態學上分析發現，黃斑中心凹的形態變化與該處細胞的重新分配明顯相關[7-9]。而本研究所得數據與形態分析結果與前兩者觀點基本一致。
有研究曾對矯正胎齡22~36周的嬰兒進行視網膜組織學分析，發現黃斑區感光細胞層均呈缺失狀態[6]。另有研究在矯正胎齡31~33周的早產兒黃斑也未發現IS/OS連接[10]。本研究結果顯示，嬰兒黃斑區的外界膜、IS/OS連接、OS/RPE層均隨著矯正胎齡增長依次出現，嬰兒RPE層、脈絡膜血管層厚度均隨著矯正胎齡變化逐漸增厚。IS/OS連接最早出現時間為矯正胎齡35周，與文獻報道結果相符[6, 10]。據此我們推測嬰兒的視力發育，尤其是早產兒的視力可能在矯正胎齡35周左右才開始形成，并隨著矯正胎齡增長逐漸發育。
本研究結果表明，嬰兒出生時黃斑區發育未完全。其神經上皮層整體逐漸增厚，黃斑區視網膜組織層隨著年齡增長較規律的呈現動態增減變化趨勢，矯正胎齡37~41周開始各層變化較為明顯，以內外層視網膜的互補變化最為顯著。隨著矯正胎齡增長逐漸依次出現外界膜,IS/OS連接，OS/RPE層，從而發育至穩定狀態，最終形成典型的黃斑中心凹結構。這為今后更直觀的活體研究人類黃斑區組織發育奠定了基礎。
