2019 年 12 月以來，新型冠狀病毒（新冠病毒）感染逐漸蔓延全球，隨著“乙類乙管”政策的實施，國內已經歷了第一次大流行，在大流行期間接受急診與限期手術的新冠病毒感染患者術后肺部并發癥發生風險較大，合適的圍手術期機械通氣策略（如肺保護性通氣策略）對于預防全身麻醉手術患者術后肺部并發癥的發生尤為重要。此外，在“乙類乙管”的政策下，如何做好醫護人員防護也是我們需要關注的重點。本文就新冠病毒感染患者圍手術期機械通氣策略與醫護人員防護展開論述，以期為麻醉管理相關指南的制定提供參考。
引用本文： 余海, 鄭宏, 莊蕙嘉, 韓楊, 黃治宇, 成都醫學會麻醉專業委員會. 新型冠狀病毒感染患者的圍手術期機械通氣策略推薦. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2023, 30(4): 501-505. doi: 10.7507/1007-4848.202302022 復制
2022年以來，奧密克戎（Omicron）變異株逐漸成為新型冠狀病毒（新冠病毒）的優勢流行株，國內外證據[1-3]顯示其肺部致病力明顯減弱，臨床表現已由肺炎為主衍變為以上呼吸道感染為主。新冠病毒感染患者（新冠患者）在臨床上可分為輕、中、重及危重型，具體分類依據及臨床表現見《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[1]。
目前國內各省已經歷了第一波感染高峰沖擊，但新冠病毒的突變速度與突變株的免疫逃逸能力使下一波感染高峰的到來成為必然。已有專家共識[4]對新冠患者擇期手術的時機選擇進行了詳盡的描述。但對于無法推遲的急診與限期手術，如何最大限度地避免相關嚴重術后并發癥及減少醫護人員感染是我們要關注的重點。雖然奧密克戎變異株感染后癥狀較輕微，但是針對以往毒株的研究結果表明：接受手術的新冠患者中有51.2%發生術后肺部并發癥，這些患者的30 d死亡率可高達38.0%，占所有死亡病例的81.7%。提示新冠患者的術后肺部并發癥風險大大增加，且與不良結局有關[5]，即使在感染新冠病毒后的6周內進行手術，其術后肺部并發癥的風險也增加[4]。作為全身麻醉（全麻）術中管理的重要一環，機械通氣與術后肺部并發癥的發生密切相關。當新冠患者需要接受全麻手術時，合理的術中機械通氣策略尤為重要。對于接受擇期全麻手術的一般患者，可以參考現有肺保護性通氣策略的推薦[6]。而針對新冠期間或新冠后尚存在肺部局部感染的全麻手術患者，目前尚缺乏高質量證據，可在普通人群的肺保護性通氣策略的基礎上根據患者的疾病狀態、肺部情況等進行個體化調整。
1 術前評估
進行全麻手術前，需對新冠患者進行充分的術前評估，需要關注的重要問題有：（1）確定新冠病毒感染的詳細病史；（2）確定肺部的感染狀態；（3）確定心臟等其他受累器官是否還有殘余癥狀或器官功能障礙；（4）患者活動耐量；（5）患者的傳染性。
新冠患者的術前評估應特別關注呼吸道、新冠病毒感染并發癥及其持續性癥狀的評估。前者需評估呼吸道內分泌物、氣道高反應性等。由于新冠患者常處于氣道高反應狀態，術前的充分評估對預防喉痙攣、氣管痙攣等不良事件極為重要。具體需詢問患者是否患有氣道高反應相關疾病如哮喘、胃食管反流病，是否吸煙，是否使用吸入制劑緩解呼吸癥狀等問題。后者除詢問患者有無呼吸困難、咳嗽咳痰、胸痛、心悸、頭暈等癥狀外，還應通過完善胸部X線片、CT等對患者的呼吸功能進行評判[7]。此外，對于發熱、有肺部合并癥、吸煙等影響預后的危險因素也應在術前予以充分評估和預康復治療。綜合術前評估，預判新冠患者術后能否在手術間常規氣管拔管，或是需要轉送至ICU、麻醉ICU（AICU）繼續呼吸支持治療。
2 麻醉誘導與氣管插管
核酸檢測仍為陽性的新冠患者，氣管插管會產生飛沫和氣溶膠，增加醫務人員感染風險，故麻醉科醫師在給患者進行氣管插管時必須采用隔離飛沫和接觸的防護措施，具體防護標準參考《新型冠狀病毒肺炎危重型患者氣管插管術的專家建議（1.0版）》[8]。對于麻醉誘導與氣管插管過程中氣溶膠傳播的問題，2020年發布的一些指南與共識[9-10]建議采用充分預給氧后的快速順序誘導氣管插管策略（rapid sequence induction and intubation，RSII）以避免采用面罩通氣時產生氣溶膠。但后續的研究[10]表明，無并發癥的氣管插管所產生的氣溶膠的量與正常呼吸、說話相近，并不屬于高氣溶膠風險操作。因此應結合患者因素決定是否實施RSII，如果新冠患者無困難氣道的相關危險因素，則可選擇進行RSII以迅速建立人工氣道，盡量減少氣道分泌物和飛沫的傳播。
對于本身患有氣道高反應相關疾病的患者，在麻醉操作過程中易誘發支氣管痙攣。除術前應常規行肺功能檢查及支氣管舒張試驗判斷哮喘的控制情況外，可采用預防性靜脈應用糖皮質激素（如甲基強的松龍），吸入短效β2-腎上腺素受體激動劑（如沙丁胺醇）及喉、氣管噴霧利多卡因等局部麻醉藥以降低支氣管痙攣的發生風險，慎用有組胺釋放作用的藥物。為減少對呼吸道的刺激，可選用喉罩代替氣管插管。若術中出現嚴重的支氣管痙攣需立即應用腎上腺素。
3 一般術中通氣策略
對于新冠患者特別是重型或危重型患者，全麻手術期間應加強肺功能保護，降低機械通氣相關性肺損傷的風險，實施肺保護性通氣策略，減少術后肺部并發癥的發生；即使是無癥狀患者，因其仍有發生術后肺部并發癥的風險，也需實行術中肺保護性通氣策略[11]；對于伴有肺部病理改變的確診患者，手術應盡量延期，當無法延期時，在手術過程中，應密切監測患者的肺順應性、氣道壓力和氧合指數，為最佳通氣設置提供指導[12]。術中通氣策略應根據患者肺部順應性進行個體化設置，減少對肺部的進一步損害[13]。當患者感染新冠病毒或合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）時，其肺順應性較差，為保證對小潮氣量的嚴格控制，建議使用容量控制通氣模式，但應嚴密監測氣道峰壓。壓力控制通氣模式下氣體輸送壓力恒定，在氣道內分布更均勻，但由于患者的肺順應性不同，無法保證個體潮氣量達到最佳[14]。因此麻醉科醫師必須根據患者的個體特點與肺部狀況以決定最佳的通氣模式。
根據《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[1] 和歐洲心胸麻醉協會（European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology，EACTA）[11]的建議，新冠患者行氣管插管全麻的機械通氣參數推薦如下：
（1）吸入氧濃度＜60%，維持血氧飽和度≥92%。
（2）應用肺保護性通氣策略：① 潮氣量＜4～8 mL/kg（理想體重），平臺壓≤30 cm H2O，減少肺泡損傷，允許適度高碳酸血癥（除已知或疑似腦損傷患者）；② 呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）5～15 cm H2O，根據氧合情況調整，建議采用PEEP滴定策略，但應謹慎，以免高PEEP水平導致心輸出量下降；③ 呼吸頻率4～10次/min，pH值＞7.2；④ 延長吸氣時間能降低氣道峰壓，提高肺順應性，如合并ARDS的患者可適當增加呼吸比（I∶E，1∶1.5～1∶1）[6]；⑤ 必要時可應用肺復張手法，但要注意其對血流動力學的影響。
近年來，多項研究表明，較高驅動壓和術后肺部并發癥密切相關，是預測術后肺部并發癥的最佳變量。降低驅動壓可以避免肺泡過度擴張，降低術后肺部并發癥的發生風險。推薦術中驅動壓不超過15 cm H2O[15]。新冠患者在ICU機械通氣，高驅動壓也與更高的死亡率相關[16-17]，但目前缺乏針對新冠患者術中驅動壓與術后轉歸相關性的證據。
4 特殊人群的術中通氣
4.1 老年人
老年人感染新冠病毒后多有不同程度的肺功能損害，且其本身可能并存其他疾病及臟器功能衰退[18]，因此新冠老年患者（特別是重型或危重型患者）在全麻期間應常規實施肺保護性通氣策略[19]。目前針對新冠老年患者的通氣策略尚無明確的推薦，可以參考《新型冠狀病毒肺炎老年患者麻醉管理與感染控制建議》[18]和《圍術期肺保護性通氣策略臨床應用專家共識》[6]中關于肺保護性通氣策略的建議。
4.2 孕產婦
由于免疫狀態較為特殊，孕產婦感染新冠病毒后更易出現并發癥，甚至進展為重癥[20]。輕型和中型新冠孕產婦首選椎管內麻醉，危重型或已進行氣管插管的新冠孕產婦可采取氣管插管全麻剖宮產術，術中推薦采用肺保護性通氣策略，以減少呼吸機相關性肺損傷 [21]。
4.3 兒童
美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級患兒，建議保持其自主呼吸，可采用非氣管插管全麻復合神經阻滯麻醉/椎管內阻滯麻醉。ASA 評分Ⅲ級及以上或新冠重癥患兒，建議采用氣管插管全麻，術中推薦采用肺保護性通氣策略[22]。
4.4 胸科手術
胸外科患者常合并肺氣腫、糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病，需對其進行詳盡的術前檢查以評估手術風險[23-24]。胸科手術術中常實施肺隔離和單肺通氣。肺隔離可通過雙腔支氣管導管、支氣管封堵器或單腔氣管導管實現。就氣溶膠的產生和使用安全性而言，它們都有各自的優缺點，但要特別考慮術前已行氣管插管以及術后仍需在ICU或AICU進行機械通氣的新冠患者。氣管導管的更換會增加醫務人員暴露于氣溶膠的風險。對于此類患者，建議始終使用單腔氣管導管[25]，術中需要進行單肺通氣時，建議使用支氣管封堵器來實現肺隔離。
對于有肺部癥狀的新冠患者，其氧合功能常受到損害。單肺通氣期間由于肺通氣/血流比失衡，低氧血癥的發生率會更高。因此，可以通過藥物、外科干預等盡量減少非通氣側肺血流，同時采用肺保護性通氣策略。EACTA提出新冠患者在接受胸科手術單肺通氣時可能需要更高水平的PEEP（13～15 cm H2O）[11]，但目前仍缺乏高質量臨床證據支持。因此在胸科手術行單肺通氣時可參考一般的肺保護性通氣原則，同時結合患者的氧合功能和肺部癥狀等個體化調整相應參數。吸入麻醉藥有增加肺內分流的風險，對術中單肺通氣時發生低氧血癥的患者，可考慮使用全憑靜脈麻醉。
5 術后通氣策略
5.1 全身麻醉蘇醒與氣管拔管
除術后需轉入ICU或AICU的患者外，其他患者均考慮在手術室內拔除氣管導管后再轉入新冠患者專用的麻醉后監測治療室或隔離病房。擬于手術室內氣管拔管的患者，術中應盡量使用短效全麻藥物，常規行麻醉深度和肌肉松弛（肌松）監測，做好保溫措施，術畢合理使用肌松拮抗藥等措施以促進患者蘇醒，縮短非必要機械通氣時間。氣管拔管的時機可參考《氣管導管拔除的專家共識（2020版）》[26]。麻醉科醫師行氣管拔管操作時應遵循無菌操作及正壓下氣管拔管技術，注意佩戴護目鏡或防護面屏，防止飛沫與呼吸道分泌物污染。
5.2 術后通氣
氣管拔管后的患者送回備有呼吸機的隔離病房，維持患者呼吸道通暢，根據病情給予規范有效的氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。對于監護期間出現呼吸功能下降的危重癥患者，應及時轉入ICU或AICU進一步治療。
部分重型和危重型患者術后需轉入ICU或AICU，轉運應在麻醉科醫師、重癥醫學科醫師或呼吸科醫師的監護下進行，推薦使用轉運呼吸機[27]，氣管導管與呼吸機或呼吸球囊之間應保留呼吸過濾器[9]，轉運過程中持續監測患者的呼吸功能和血流動力學，轉運至ICU或AICU后繼續采取肺保護性通氣策略。各種機械通氣支持方式參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[1]。
6 其他肺保護措施
在新冠病毒感染期及恢復期，大多數患者均有肺部滲出表現，應實施較為嚴格的限制性液體管理，避免血容量過高或過低，也可采用目標導向液體治療，根據特定的反映患者容量狀態的指標指導個體化液體管理[28]。
除了肺保護性通氣策略和個體化液體管理措施外，糖皮質激素類藥物、抗生素及β2-腎上腺素受體激動劑等也具有肺保護作用，可在圍術期根據患者個體情況選擇性應用。除此之外，術前宣教和預康復，圍手術期動態檢測膈肌功能、保持人機同步、采用膈肌保護性通氣方法及術后肺功能康復訓練均有助于降低肺部并發癥發生率。
7 小結
2023年1月8日起，我國對新冠病毒感染實施“乙類乙管”。隨著疫情防控政策的變化，新冠（包括處于感染期和感染后）患者的手術量正迅速增加，給臨床麻醉工作帶來巨大挑戰。本文通過對圍手術期機械通氣策略的探討以期為新冠患者手術麻醉管理相關指南的制定提供參考。
利益沖突：無。
新型冠狀病毒感染患者的圍手術期機械通氣策略推薦編委會名單
核心小組成員（按姓氏拼音排序）：陳峰（都江堰市人民醫院），陳軍（彭州市人民醫院），陳一丁（四川省腫瘤醫院），崔宇（成都市婦女兒童中心醫院），鄧婉欣（成都市龍泉驛區第一人民醫院），丁孝東（四川天府新區人民醫院），董蜀華（成都醫學院第一附屬醫院），杜智（成都市新津區人民醫院），范丹（四川省人民醫院），付強（成都市第三人民醫院），郭浪濤（成都市婦女兒童中心醫院），何斌（成都大學附屬醫院），何崎（成都體育學院附屬體育醫院），吉陽（四川大學華西口腔醫院），賈飛（成都市錦江區婦幼保健院），姜春玲（四川大學華西醫院），亢平（成都市公共衛生臨床醫療中心），李佳（成都市中西醫結合醫院），李茜（四川大學華西醫院），李德遠（金堂縣第一人民醫院），李軍祥（成都市郫都區人民醫院），李俊芳（蒲江縣人民醫院），李祥奎（四川省人民醫院），李曉強（四川大學華西醫院），李永榮（四川華美紫馨醫學美容醫院），劉琉（成都中醫藥大學附屬醫院），劉建波（大邑縣人民醫院），劉永峰（邛崍市醫療中心醫院），羅東（四川大學華西第二醫院），羅化全（崇州市中醫醫院），羅小偉（成都市新都區中醫醫院），歐珊（成都市中西醫結合醫院），齊鵬亮（成都市第六人民醫院），舒家云（成都新都區人民醫院），孫燕（成都市第二人民醫院），孫陽陽（中國人民解放軍西部戰區總醫院），唐東（西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院），唐勇（四川錦欣婦女兒童醫院），陶勇（成都市雙流區第一人民醫院），王麗（成都醫學院第一附屬醫院），王雄（成都大學附屬醫院），王宇（三六三醫院），魏新川（四川大學華西第二醫院），溫開蘭（四川省人民醫院），肖勝（成都市武侯區人民醫院），謝先豐（成都市第二人民醫院），楊岸（簡陽市人民醫院），姚富（四川省骨科醫院），易明亮（成都市第五人民醫院），余海（四川大學華西醫院），袁川（成都市雙流區中醫醫院），張涵（崇州市人民醫院），張科（核工業四一六醫院），趙澤宇（四川省八一康復中心），鄭傳東（成都市第三人民醫院），鐘惠（成都市第七人民醫院），周激（成都新麗美醫療美容醫院），鄒江（四川省腫瘤醫院）
指導專家：朱濤（四川大學華西醫院），劉進（四川大學華西醫院），劉斌（四川大學華西醫院）
執筆：余海（四川大學華西醫院），鄭宏（四川大學華西醫院），莊蕙嘉（四川大學華西醫院），韓楊（四川大學華西醫院），黃治宇（四川大學華西醫院）
2022年以來，奧密克戎（Omicron）變異株逐漸成為新型冠狀病毒（新冠病毒）的優勢流行株，國內外證據[1-3]顯示其肺部致病力明顯減弱，臨床表現已由肺炎為主衍變為以上呼吸道感染為主。新冠病毒感染患者（新冠患者）在臨床上可分為輕、中、重及危重型，具體分類依據及臨床表現見《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[1]。
目前國內各省已經歷了第一波感染高峰沖擊，但新冠病毒的突變速度與突變株的免疫逃逸能力使下一波感染高峰的到來成為必然。已有專家共識[4]對新冠患者擇期手術的時機選擇進行了詳盡的描述。但對于無法推遲的急診與限期手術，如何最大限度地避免相關嚴重術后并發癥及減少醫護人員感染是我們要關注的重點。雖然奧密克戎變異株感染后癥狀較輕微，但是針對以往毒株的研究結果表明：接受手術的新冠患者中有51.2%發生術后肺部并發癥，這些患者的30 d死亡率可高達38.0%，占所有死亡病例的81.7%。提示新冠患者的術后肺部并發癥風險大大增加，且與不良結局有關[5]，即使在感染新冠病毒后的6周內進行手術，其術后肺部并發癥的風險也增加[4]。作為全身麻醉（全麻）術中管理的重要一環，機械通氣與術后肺部并發癥的發生密切相關。當新冠患者需要接受全麻手術時，合理的術中機械通氣策略尤為重要。對于接受擇期全麻手術的一般患者，可以參考現有肺保護性通氣策略的推薦[6]。而針對新冠期間或新冠后尚存在肺部局部感染的全麻手術患者，目前尚缺乏高質量證據，可在普通人群的肺保護性通氣策略的基礎上根據患者的疾病狀態、肺部情況等進行個體化調整。
1 術前評估
進行全麻手術前，需對新冠患者進行充分的術前評估，需要關注的重要問題有：（1）確定新冠病毒感染的詳細病史；（2）確定肺部的感染狀態；（3）確定心臟等其他受累器官是否還有殘余癥狀或器官功能障礙；（4）患者活動耐量；（5）患者的傳染性。
新冠患者的術前評估應特別關注呼吸道、新冠病毒感染并發癥及其持續性癥狀的評估。前者需評估呼吸道內分泌物、氣道高反應性等。由于新冠患者常處于氣道高反應狀態，術前的充分評估對預防喉痙攣、氣管痙攣等不良事件極為重要。具體需詢問患者是否患有氣道高反應相關疾病如哮喘、胃食管反流病，是否吸煙，是否使用吸入制劑緩解呼吸癥狀等問題。后者除詢問患者有無呼吸困難、咳嗽咳痰、胸痛、心悸、頭暈等癥狀外，還應通過完善胸部X線片、CT等對患者的呼吸功能進行評判[7]。此外，對于發熱、有肺部合并癥、吸煙等影響預后的危險因素也應在術前予以充分評估和預康復治療。綜合術前評估，預判新冠患者術后能否在手術間常規氣管拔管，或是需要轉送至ICU、麻醉ICU（AICU）繼續呼吸支持治療。
2 麻醉誘導與氣管插管
核酸檢測仍為陽性的新冠患者，氣管插管會產生飛沫和氣溶膠，增加醫務人員感染風險，故麻醉科醫師在給患者進行氣管插管時必須采用隔離飛沫和接觸的防護措施，具體防護標準參考《新型冠狀病毒肺炎危重型患者氣管插管術的專家建議（1.0版）》[8]。對于麻醉誘導與氣管插管過程中氣溶膠傳播的問題，2020年發布的一些指南與共識[9-10]建議采用充分預給氧后的快速順序誘導氣管插管策略（rapid sequence induction and intubation，RSII）以避免采用面罩通氣時產生氣溶膠。但后續的研究[10]表明，無并發癥的氣管插管所產生的氣溶膠的量與正常呼吸、說話相近，并不屬于高氣溶膠風險操作。因此應結合患者因素決定是否實施RSII，如果新冠患者無困難氣道的相關危險因素，則可選擇進行RSII以迅速建立人工氣道，盡量減少氣道分泌物和飛沫的傳播。
對于本身患有氣道高反應相關疾病的患者，在麻醉操作過程中易誘發支氣管痙攣。除術前應常規行肺功能檢查及支氣管舒張試驗判斷哮喘的控制情況外，可采用預防性靜脈應用糖皮質激素（如甲基強的松龍），吸入短效β2-腎上腺素受體激動劑（如沙丁胺醇）及喉、氣管噴霧利多卡因等局部麻醉藥以降低支氣管痙攣的發生風險，慎用有組胺釋放作用的藥物。為減少對呼吸道的刺激，可選用喉罩代替氣管插管。若術中出現嚴重的支氣管痙攣需立即應用腎上腺素。
3 一般術中通氣策略
對于新冠患者特別是重型或危重型患者，全麻手術期間應加強肺功能保護，降低機械通氣相關性肺損傷的風險，實施肺保護性通氣策略，減少術后肺部并發癥的發生；即使是無癥狀患者，因其仍有發生術后肺部并發癥的風險，也需實行術中肺保護性通氣策略[11]；對于伴有肺部病理改變的確診患者，手術應盡量延期，當無法延期時，在手術過程中，應密切監測患者的肺順應性、氣道壓力和氧合指數，為最佳通氣設置提供指導[12]。術中通氣策略應根據患者肺部順應性進行個體化設置，減少對肺部的進一步損害[13]。當患者感染新冠病毒或合并急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）時，其肺順應性較差，為保證對小潮氣量的嚴格控制，建議使用容量控制通氣模式，但應嚴密監測氣道峰壓。壓力控制通氣模式下氣體輸送壓力恒定，在氣道內分布更均勻，但由于患者的肺順應性不同，無法保證個體潮氣量達到最佳[14]。因此麻醉科醫師必須根據患者的個體特點與肺部狀況以決定最佳的通氣模式。
根據《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[1] 和歐洲心胸麻醉協會（European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology，EACTA）[11]的建議，新冠患者行氣管插管全麻的機械通氣參數推薦如下：
（1）吸入氧濃度＜60%，維持血氧飽和度≥92%。
（2）應用肺保護性通氣策略：① 潮氣量＜4～8 mL/kg（理想體重），平臺壓≤30 cm H2O，減少肺泡損傷，允許適度高碳酸血癥（除已知或疑似腦損傷患者）；② 呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）5～15 cm H2O，根據氧合情況調整，建議采用PEEP滴定策略，但應謹慎，以免高PEEP水平導致心輸出量下降；③ 呼吸頻率4～10次/min，pH值＞7.2；④ 延長吸氣時間能降低氣道峰壓，提高肺順應性，如合并ARDS的患者可適當增加呼吸比（I∶E，1∶1.5～1∶1）[6]；⑤ 必要時可應用肺復張手法，但要注意其對血流動力學的影響。
近年來，多項研究表明，較高驅動壓和術后肺部并發癥密切相關，是預測術后肺部并發癥的最佳變量。降低驅動壓可以避免肺泡過度擴張，降低術后肺部并發癥的發生風險。推薦術中驅動壓不超過15 cm H2O[15]。新冠患者在ICU機械通氣，高驅動壓也與更高的死亡率相關[16-17]，但目前缺乏針對新冠患者術中驅動壓與術后轉歸相關性的證據。
4 特殊人群的術中通氣
4.1 老年人
老年人感染新冠病毒后多有不同程度的肺功能損害，且其本身可能并存其他疾病及臟器功能衰退[18]，因此新冠老年患者（特別是重型或危重型患者）在全麻期間應常規實施肺保護性通氣策略[19]。目前針對新冠老年患者的通氣策略尚無明確的推薦，可以參考《新型冠狀病毒肺炎老年患者麻醉管理與感染控制建議》[18]和《圍術期肺保護性通氣策略臨床應用專家共識》[6]中關于肺保護性通氣策略的建議。
4.2 孕產婦
由于免疫狀態較為特殊，孕產婦感染新冠病毒后更易出現并發癥，甚至進展為重癥[20]。輕型和中型新冠孕產婦首選椎管內麻醉，危重型或已進行氣管插管的新冠孕產婦可采取氣管插管全麻剖宮產術，術中推薦采用肺保護性通氣策略，以減少呼吸機相關性肺損傷 [21]。
4.3 兒童
美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級患兒，建議保持其自主呼吸，可采用非氣管插管全麻復合神經阻滯麻醉/椎管內阻滯麻醉。ASA 評分Ⅲ級及以上或新冠重癥患兒，建議采用氣管插管全麻，術中推薦采用肺保護性通氣策略[22]。
4.4 胸科手術
胸外科患者常合并肺氣腫、糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎疾病，需對其進行詳盡的術前檢查以評估手術風險[23-24]。胸科手術術中常實施肺隔離和單肺通氣。肺隔離可通過雙腔支氣管導管、支氣管封堵器或單腔氣管導管實現。就氣溶膠的產生和使用安全性而言，它們都有各自的優缺點，但要特別考慮術前已行氣管插管以及術后仍需在ICU或AICU進行機械通氣的新冠患者。氣管導管的更換會增加醫務人員暴露于氣溶膠的風險。對于此類患者，建議始終使用單腔氣管導管[25]，術中需要進行單肺通氣時，建議使用支氣管封堵器來實現肺隔離。
對于有肺部癥狀的新冠患者，其氧合功能常受到損害。單肺通氣期間由于肺通氣/血流比失衡，低氧血癥的發生率會更高。因此，可以通過藥物、外科干預等盡量減少非通氣側肺血流，同時采用肺保護性通氣策略。EACTA提出新冠患者在接受胸科手術單肺通氣時可能需要更高水平的PEEP（13～15 cm H2O）[11]，但目前仍缺乏高質量臨床證據支持。因此在胸科手術行單肺通氣時可參考一般的肺保護性通氣原則，同時結合患者的氧合功能和肺部癥狀等個體化調整相應參數。吸入麻醉藥有增加肺內分流的風險，對術中單肺通氣時發生低氧血癥的患者，可考慮使用全憑靜脈麻醉。
5 術后通氣策略
5.1 全身麻醉蘇醒與氣管拔管
除術后需轉入ICU或AICU的患者外，其他患者均考慮在手術室內拔除氣管導管后再轉入新冠患者專用的麻醉后監測治療室或隔離病房。擬于手術室內氣管拔管的患者，術中應盡量使用短效全麻藥物，常規行麻醉深度和肌肉松弛（肌松）監測，做好保溫措施，術畢合理使用肌松拮抗藥等措施以促進患者蘇醒，縮短非必要機械通氣時間。氣管拔管的時機可參考《氣管導管拔除的專家共識（2020版）》[26]。麻醉科醫師行氣管拔管操作時應遵循無菌操作及正壓下氣管拔管技術，注意佩戴護目鏡或防護面屏，防止飛沫與呼吸道分泌物污染。
5.2 術后通氣
氣管拔管后的患者送回備有呼吸機的隔離病房，維持患者呼吸道通暢，根據病情給予規范有效的氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。對于監護期間出現呼吸功能下降的危重癥患者，應及時轉入ICU或AICU進一步治療。
部分重型和危重型患者術后需轉入ICU或AICU，轉運應在麻醉科醫師、重癥醫學科醫師或呼吸科醫師的監護下進行，推薦使用轉運呼吸機[27]，氣管導管與呼吸機或呼吸球囊之間應保留呼吸過濾器[9]，轉運過程中持續監測患者的呼吸功能和血流動力學，轉運至ICU或AICU后繼續采取肺保護性通氣策略。各種機械通氣支持方式參照《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[1]。
6 其他肺保護措施
在新冠病毒感染期及恢復期，大多數患者均有肺部滲出表現，應實施較為嚴格的限制性液體管理，避免血容量過高或過低，也可采用目標導向液體治療，根據特定的反映患者容量狀態的指標指導個體化液體管理[28]。
除了肺保護性通氣策略和個體化液體管理措施外，糖皮質激素類藥物、抗生素及β2-腎上腺素受體激動劑等也具有肺保護作用，可在圍術期根據患者個體情況選擇性應用。除此之外，術前宣教和預康復，圍手術期動態檢測膈肌功能、保持人機同步、采用膈肌保護性通氣方法及術后肺功能康復訓練均有助于降低肺部并發癥發生率。
7 小結
2023年1月8日起，我國對新冠病毒感染實施“乙類乙管”。隨著疫情防控政策的變化，新冠（包括處于感染期和感染后）患者的手術量正迅速增加，給臨床麻醉工作帶來巨大挑戰。本文通過對圍手術期機械通氣策略的探討以期為新冠患者手術麻醉管理相關指南的制定提供參考。
利益沖突：無。
新型冠狀病毒感染患者的圍手術期機械通氣策略推薦編委會名單
核心小組成員（按姓氏拼音排序）：陳峰（都江堰市人民醫院），陳軍（彭州市人民醫院），陳一丁（四川省腫瘤醫院），崔宇（成都市婦女兒童中心醫院），鄧婉欣（成都市龍泉驛區第一人民醫院），丁孝東（四川天府新區人民醫院），董蜀華（成都醫學院第一附屬醫院），杜智（成都市新津區人民醫院），范丹（四川省人民醫院），付強（成都市第三人民醫院），郭浪濤（成都市婦女兒童中心醫院），何斌（成都大學附屬醫院），何崎（成都體育學院附屬體育醫院），吉陽（四川大學華西口腔醫院），賈飛（成都市錦江區婦幼保健院），姜春玲（四川大學華西醫院），亢平（成都市公共衛生臨床醫療中心），李佳（成都市中西醫結合醫院），李茜（四川大學華西醫院），李德遠（金堂縣第一人民醫院），李軍祥（成都市郫都區人民醫院），李俊芳（蒲江縣人民醫院），李祥奎（四川省人民醫院），李曉強（四川大學華西醫院），李永榮（四川華美紫馨醫學美容醫院），劉琉（成都中醫藥大學附屬醫院），劉建波（大邑縣人民醫院），劉永峰（邛崍市醫療中心醫院），羅東（四川大學華西第二醫院），羅化全（崇州市中醫醫院），羅小偉（成都市新都區中醫醫院），歐珊（成都市中西醫結合醫院），齊鵬亮（成都市第六人民醫院），舒家云（成都新都區人民醫院），孫燕（成都市第二人民醫院），孫陽陽（中國人民解放軍西部戰區總醫院），唐東（西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院），唐勇（四川錦欣婦女兒童醫院），陶勇（成都市雙流區第一人民醫院），王麗（成都醫學院第一附屬醫院），王雄（成都大學附屬醫院），王宇（三六三醫院），魏新川（四川大學華西第二醫院），溫開蘭（四川省人民醫院），肖勝（成都市武侯區人民醫院），謝先豐（成都市第二人民醫院），楊岸（簡陽市人民醫院），姚富（四川省骨科醫院），易明亮（成都市第五人民醫院），余海（四川大學華西醫院），袁川（成都市雙流區中醫醫院），張涵（崇州市人民醫院），張科（核工業四一六醫院），趙澤宇（四川省八一康復中心），鄭傳東（成都市第三人民醫院），鐘惠（成都市第七人民醫院），周激（成都新麗美醫療美容醫院），鄒江（四川省腫瘤醫院）
指導專家：朱濤（四川大學華西醫院），劉進（四川大學華西醫院），劉斌（四川大學華西醫院）
執筆：余海（四川大學華西醫院），鄭宏（四川大學華西醫院），莊蕙嘉（四川大學華西醫院），韓楊（四川大學華西醫院），黃治宇（四川大學華西醫院）