心血管疾病是全球人口死亡的主要原因。飲食對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的影響不可小覷。2022年，美國預防心臟病學會（ASPC）發布指南，強調改變飲食模式對預防ASCVD及其危險因素的重要性，推薦預防ASCVD最佳飲食結構，并討論特殊人群預防ASCVD的飲食建議。本文對該指南進行解讀，旨在為臨床實踐提供幫助。
心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球人口的主要死因[1]。肥胖、糖尿病及高血壓在近年不斷增長的趨勢導致CVD持續處于高發病率狀態。此外，不良的生活方式與飲食模式也是目前公認的危險因素，極大程度上影響著CVD的發病率和死亡率。
數據顯示，美國僅有不到10%的成年人飲食符合美國農業部推薦的每日膳食指南[1]。究其原因，可能是當前的食品環境使患者很難在飲食質量方面進行調整。盡管影響動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的發病因素很多，但多項證據表明改善生活方式和飲食模式對ASCVD及其危險因素的預防有效。因此，本文通過對美國預防心臟病學會（American college for preventive cardiology，ASPC）《2022 ASPC預防ASCVD臨床實踐飲食指南》[2]進行解讀，概述預防ASCVD的飲食模式，針對不同人群的風險因素提出具體辦法，以期為臨床飲食指導提供參考。
1 ASCVD的一級和二級營養預防
全球90%的CVD風險因素可歸因于吸煙、飲酒、高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、社會心理因素、水果蔬菜攝入不足，以及鍛煉太少[3]。由此可見，預防ASCVD的關鍵是保持健康的生活方式。水果蔬菜攝入不足是與心肌梗死相關的可改變因素之一[4]，進食足量水果、蔬菜和豆類的成人全因死亡率更低[5]。對于CVD患者，2019年美國心臟病學會和美國心臟協會CVD初級預防指南及2021年歐洲心臟病學會CVD預防臨床實踐指南均將以植物類為主飲食列為Ⅰ類推薦[6-7]。對于ASCVD的一級和二級預防，ASPC建議采用類似的飲食模式來改善心血管健康。
1.1 地中海飲食
地中海飲食是受意大利、希臘等地中海沿岸國家的傳統飲食習慣啟發而形成，被證實對CVD的一級和二級預防有效，可降低其發生率和死亡率[8]。該飲食模式強調多食綠色蔬菜、水果、堅果、豆類、全谷物、特級初榨橄欖油、魚和海鮮、適量食用家禽、雞蛋和奶制品，限制攝入紅肉和甜食。
七國研究（南斯拉夫、意大利、希臘、芬蘭、荷蘭、日本和美國）最早提出地中海飲食有益于心臟健康，該研究發現采用地中海飲食模式的國家與非地中海飲食模式的國家相比，冠心病發病率低，生存率高[9]。在一個包含15 482名穩定型冠心病患者的隊列中，平均隨訪3.7年，結果顯示堅持地中海飲食模式可減少5%的心血管事件[10]。一項來自希臘的大型隊列研究，通過對22 043名成年人進行平均44個月的隨訪，發現堅持使用地中海飲食模式的人群全因死亡率降低了25%，冠心病死亡率降低了33%，癌癥死亡率降低了24%[11]。
除上述觀察性研究外，多項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）也驗證了地中海飲食對預防CVD的好處。1個RCT評估地中海飲食與“謹慎飲食”對首次心梗患者復發率的影響，在4年的隨訪時間里，心梗后地中海飲食患者的非致命性心梗復發率降低了72%，死亡率降低了56%[12]。另1個RCT招募了7 447名CVD高患病風險受試者，隨機接受3種飲食模式（富含特級初榨橄欖油的地中海飲食、富含堅果的地中海飲食、低脂飲食）之一，分別隨訪4.8年，與低脂飲食相比，前2種地中海飲食模式均可降低復合心血管終點事件（心梗、卒中或死亡）的風險[8]。
1.2 DASH飲食
DASH（dietary approaches to stop hypertension）飲食由美國國立衛生研究院在一項大型高血壓防治計劃中提出，該防治計劃指出攝食足夠的蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶，保證機體鉀、鎂、鈣等離子平衡，減少飲食中的油脂量可以有效降低血壓。
DASH飲食模式除可以改善高血壓患者的血壓水平，還被證明可以降低糖尿病、心力衰竭等疾病的發病率[13]。一項包含92例非阻塞性冠狀動脈疾病患者的RCT發現，在最佳藥物治療基礎上接受DASH飲食的受試者比單純接受最佳藥物治療的受試者的非鈣化斑塊更少，動脈粥樣硬化進展也更少[14]。
1.3 素食和植物性飲食（plant-based diet，PBD）
素食是指攝入蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果以及種子，使用豆制品或其他植物性蛋白質代替肉類、海鮮和家禽等來源的蛋白質，而PBD則排除了所有來源于動物的食品，如動物奶制品、雞蛋等。
一項包含131 869名成年健康受試者的Meta分析指出，與非素食者相比，素食者的缺血性心臟病死亡率可降低30%[15]。Satija等比較了健康食品（水果、蔬菜、堅果、豆類、全谷物和植物油等）與不太健康食品（果汁、含糖飲料、精制谷物、土豆和糖果等）組成的PBD對人體健康的影響，發現堅持健康食品的PBD降低了25%的冠心病發病率，與此相反，堅持不太健康食品的PBD增加了32%的冠心病風險[16]。與地中海飲食模式相比，低脂PBD可制造更多的卡路里缺口，對體重、血脂和胰島素敏感性的改善也更好[17]。由此可知，并非所有素食都是有益的，素食是否有益于健康取決于攝入什么種類的素食品。
1.4 低碳水化合物和生酮飲食
低碳水化合物飲食是指膳食中碳水化合物能量占總能量攝入的10%～25%，而生酮飲食是指將碳水化合物的能量限制在≤10%總能量攝入，同時限制蛋白質攝取。因此，在這些營養因素的限制下，低碳水化合物和生酮飲食模式可能包含各種各樣的食品種類，如植物、動物制品、非淀粉類蔬菜、堅果、低碳水化合物水果等。
與高碳水化合物飲食模式相比，低碳水化合物和生酮飲食模式不僅可以減重，還可以輔助控制糖尿病。然而，碳水化合物飲食模式是否有益于降低CVD風險，取決于其中非碳水化合物部分提供的熱量來源于植物還是動物。換言之，植物來源的非碳水化合物飲食與低CVD風險有關，而動物來源的非碳水化合物飲食則與較高的CVD風險有關[18]。此外，有研究顯示，來源于動物產品為基礎的生酮飲食可能會導致低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高[19]。顯然，以高纖維植物為主的低碳水化合物飲食和低飽和脂肪含量對于CVD的預防更加有益。因此，指南不建議以高飽和脂肪和動物產品為基礎的生酮飲食來進行CVD的一級預防。
1.5 間歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）
IER包括間歇性禁食（即禁食16～48小時）和限時進食（即每天限制在特定的時間段內進食，如8～10小時或更少的時間內）。IER被推薦作為一種減肥和維持體重的策略，還可以改善代謝，促進心臟健康。因此，該飲食模式被認為有助于CVD的一級預防。
許多基礎實驗和臨床研究支持IER有助于CVD一級預防的觀點。但也有研究顯示，IER并未在減重和心臟健康方面顯示出比持續性能量限制（continuous energy restriction，CER）更好的獲益[20]。究其原因，可能是CER長期試驗的依從性較差削弱了上述結論的可靠性。在一項比較間歇性禁食和CER的Meta分析中，兩組都出現了體重減輕，但并無顯著差異，各種心臟健康參數的差異也很小[20]。在另一項關于限時進食和CER對體重及心臟健康影響的研究中，也未發現兩組在體重減輕或心臟健康參數上的差異[21]。綜上所述，盡管IER對減重有一定的作用，但是與CER比較，在心臟健康及CVD方面的影響孰優孰劣，還需進一步研究。
2 ASCVD危險因素的營養預防
2.1 高血脂
有研究已在住院患者的飲食試驗中驗證了宏量營養素對血脂和脂蛋白水平的影響[22]。宏量營養素可細分為碳水化合物、蛋白質、飽和脂肪酸、順式單元不飽和脂肪酸、順式多元不飽和脂肪酸以及海洋來源的ω-3-亞麻酸等。有研究[22]發現飽和脂肪酸的攝入量與脂蛋白B和載脂蛋白A之間存在線性關系，且對血脂和脂蛋白的影響相同；與其他宏量營養素相比，常以飽和脂肪酸（如：椰子油、雞蛋、肉類、脂肪乳制品）為主的飲食模式，更容易增加人體總膽固醇和LDL-C；而碳水化合物對膽固醇和LDL-C的影響并不明顯，如果同時攝入膳食纖維，甚至可以降低兩者的濃度；順式單元不飽和脂肪酸對于膽固醇和LDL-C的影響與碳水化合物相近或略多；而順式多元不飽和脂肪酸降低膽固醇和LDL-C的幅度較大。由此可知，使用順式單元和順式多元不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸時，均能適度降低甘油三酯，而替代碳水化合物時，降低的幅度則更大。在宏量營養素中，海洋來源的ω-3-亞麻酸對血脂的影響很小[23]。
雖然對脂蛋白影響最大的物質是宏量營養素，實際上，日常飲食中的其他物質也可能會產生一定影響。因此，除了宏量營養素之外，還有許多RCT評估了其他食物成分與血脂的關系，如膳食膽固醇、膳食纖維、植物甾醇/甾醇及多酚亞類等。與脂肪酸相比，膳食膽固醇對LDL-C的影響較小，且可能是非線性的[24]。研究顯示，每天攝入2g左右的植物甾醇/甾醇可顯著降低LDL-C[25]。可溶性膳食纖維對總膽固醇和LDL-C的影響較小，而不可溶性膳食纖維（如魔芋根、木耳）影響較大[26]。膳食多酚對降低膽固醇和LDL-C也有一定的影響[25]。
2.2 高血壓
飲食調整對高血壓的預防和治療都極其重要。1986年，一個小樣本RCT發現，素食比雜食降低血壓的效果更顯著[27]。1988年，Sacks等[28]發現，與普通人群相比，素食者的血壓更低。基于此，DASH飲食模式得以提出。該飲食模式中含有動物類食品，因此非素食者也能夠食用。有研究者將西方傳統飲食與DASH飲食進行比較，發現DASH飲食降低普通人收縮壓/舒張壓的幅度分別比西方傳統飲食多5.5/3.0mmHg，而對于高血壓患者，則多11.4/5.5mmHg[29]。大型隊列研究驗證了大量攝入水果和蔬菜對血壓有益這一論點，同時也證明了大量的紅肉和加工肉攝入與高血壓存在的關系[30]。
鈉鹽對高血壓的影響也不可小覷。研究[31]指出，膳食鈉與鹽敏感性高血壓有直接因果關系。鑒于飲食中鈉鹽對血壓的影響，一項RCT研究了DASH飲食模式中不同劑量鈉鹽（低、中、高）對血壓的影響，結果顯示，低鈉DASH飲食組的血壓下降幅度最大，該結果驗證了低鈉飲食可降低血壓的結論[32]。此外，飲食中的硝酸鹽對血壓也有一定的影響。一項包含53 150名參受試者的23年隨訪結果表明，減少硝酸鹽的攝入量可降低血壓；此外，每天攝入約60 mg的硝酸鹽可降低15%的CVD風險[33]。大型RCT發現，與常規食鹽相比，高鉀鹽在4.7年的中位隨訪期內顯著降低了有中風病史患者再次中風、心血管事件的死亡率和發生率[34]。
基于上述證據，美國食品和藥物管理局在2021年發布了關于鈉鹽攝入量的食品行業指導意見，為改善國民健康，鼓勵在未來2.5年內實現自愿減鹽的目標。ASPC、美國心臟病學會、美國心臟協會、國際高血壓學會一致建議食用大量水果、蔬菜和低鈉DASH飲食模式來預防和治療高血壓。
2.3 肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）
肥胖和T2D都是CVD發生和進展的危險因素。有效和可持續的飲食建議對預防和治療肥胖及T2D十分重要。多項研究驗證了飲食預防肥胖和T2D的重要性。
體重的緩慢增加與薯片、油炸物、精制谷物、加工肉類、未加工紅肉和含糖飲料的攝入量增加密不可分。飲食中的主要營養成分的來源不同，也可能影響體重的變化。動物來源（非蔬菜來源）的脂肪在中、長期帶來的熱量與體重增加相關，增加反式脂肪和飽和脂肪以消耗碳水化合物中的熱量也會導致體重長期逐漸增加。高熱量的加工食品亦容易導致能量攝入過量，從而導致體重增加。而增加酸奶、水果（非果汁）、全谷類、豆類、魚類和堅果的攝入量卻可以降低體重增加的風險，降低患肥胖癥的風險；而奶酪、牛奶和人工甜味飲料，與體重長期緩慢增加無明顯關系[35]。
全球范圍內24.7%的糖尿病死亡和34.9%的糖尿病殘疾可歸因于不良飲食模式[36]，表明飲食因素和飲食模式與T2D風險密切相關。在CVD的一級預防研究中觀察到無T2D病史、隨機接受地中海飲食或低脂飲食的受試者，T2D的患病風險降低了50%以上[37]。也有研究驗證了接受其他合理的飲食模式也可降低T2D的患病風險，如低碳水化合物PBD[38]。但是，無論哪種飲食模式，都重點強調進食蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果和瘦肉，而不鼓勵含糖飲料、紅肉以及加工肉等的攝入。
3 關于膳食補充劑的臨床營養建議
膳食補充劑的使用在生活中很普遍，患者對膳食補充劑（維生素、礦物質、草藥及其他物質）是否具備改變CVD患病風險的潛力也十分感興趣。但是，由于膳食補充劑種類繁多，缺乏結構化的臨床研究評估其安全性和療效性，同時缺乏監管體系確保產品質量，導致目前幾乎所有的專業協會、指南小組和臨床醫生都不推薦特定的膳食補充劑用于CVD的一般預防和治療。
許多患者認為無需處方即可購買的膳食補充劑是無害的。實際上，目前可見的膳食補充劑的推薦，多依賴于有限的臨床數據和待議的作用機制。而大量的RCT和前瞻性隊列證據表明，補充多種維生素和多種礦物質并不能給普通人群帶來CVD的獲益[39]。甚至一些膳食補充劑與CVD的風險增加有關，如抗氧化劑混合物和煙酸[40]。此外，高劑量和不含維生素D的鈣補充劑也被報道與心血管事件的風險增加有關[41]。
目前，膳食補充劑在疾病預防效果和補充劑本身風險方面仍具有不確定性，因此，對于有興趣進一步討論膳食補充劑或懷疑可能需要使用補充劑的患者，可考慮推薦具有專業知識的從業者以供患者進行咨詢（如注冊營養師、門診藥劑師）。
4 兒童人群預防ASCVD的營養方法
雖然不良心血管事件通常在中年才出現，但ASCVD風險因素可發生在兒童和青少年時期，因此，ASCVD的初級預防應盡早開始。識別可改變的早期風險因素（如體重、血脂水平、血壓、飲食模式）對降低心血管事件的發病率和死亡率是必要的。
證據表明，兒童時期存在的危險因素可導致CVD發生[42]。家族性高膽固醇血癥可導致兒童LDL-C水平升高，進而增加中年心血管事件的風險，同時降低預期壽命[43]。有研究發現，動脈粥樣硬化與年輕人的非HDL-C和高血糖之間存在著密切的聯系[44]。在目前已確定的風險因素中，從童年到成年，體重與心血管事件的相關性最強[43]。如果一個兒童或青少年患有肥胖癥，且伴有高血壓和高膽固醇，其將這些危險因素帶入成年期的概率大于健康兒童[45]。因此，兒童人群的ASCVD預防不可忽視。
兒童飲食建議見表1，不同年齡階段的兒童攝入的宏量營養成分參考表2。
表1
兒童飲食建議
表2
2～18歲兒童宏量營養素分配范圍
5 老年人群預防ASCVD的營養方法
預防ASCVD的所有營養建議原則上都應該是個體化的，但針對老年人特殊體質，需要特別強調。試驗證據表明，針對老年人（>65歲）危險因素（即血壓、血脂）的營養治療意義更大。同時，實施特定的心臟保護飲食模式應考慮隨老年個體年齡增長而出現的獨特營養代謝和其他實際共患疾病。如老年人患低蛋白血癥和微量營養素缺乏癥（維生素B12）的風險增加。口腔牙齒健康和神經功能退變可能會影響咀嚼、吞咽和味覺。因此，在特殊情況下，對于老年人預防ASCVD的營養方法需要個體化，才能真正達到攝入保護性飲食以促進心臟健康的目的。
6 小結
① ASCVD的一級和二級預防：由水果、蔬菜、豆類、堅果、種子、植物蛋白和脂肪魚組成的飲食是預防ASCVD最理想的飲食模式。
② 高脂血癥：用不飽和脂肪替代飽和脂肪，減少膳食膽固醇的攝入，增加富含纖維的食物攝入，可降低LDL-C和載脂蛋白B。
③ 高血壓：建議食用低鈉DASH飲食，從水果、蔬菜中攝入鉀鹽，以預防和治療高血壓。
④ 肥胖：飲食管理對預防體重增加和肥胖的重要性已得到驗證，不良的營養模式在中年體重逐漸增加中起著主要作用。
⑤ 2型糖尿病：預防體重增加和肥胖是預防糖尿病的關鍵。因此，有效的減肥策略有助于緩解糖尿病的進展。
⑥ 維生素補充：維生素補充不是預防ASCVD的常規建議，但在臨床指標確需補充情況下，應遵循個體化的推薦。
⑦ 兒童：ASCVD的初級預防應盡早開始，強調兒童飲食行為的每一次小進步，以促進營養豐富的飲食模式開展。
⑧ 老年人：營養治療對老年人極其重要，包括有疾病負擔的老年人。針對老年人的特殊體質所面臨的獨特營養需求，建議降低心血管風險的飲食建議。
心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球人口的主要死因[1]。肥胖、糖尿病及高血壓在近年不斷增長的趨勢導致CVD持續處于高發病率狀態。此外，不良的生活方式與飲食模式也是目前公認的危險因素，極大程度上影響著CVD的發病率和死亡率。
數據顯示，美國僅有不到10%的成年人飲食符合美國農業部推薦的每日膳食指南[1]。究其原因，可能是當前的食品環境使患者很難在飲食質量方面進行調整。盡管影響動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的發病因素很多，但多項證據表明改善生活方式和飲食模式對ASCVD及其危險因素的預防有效。因此，本文通過對美國預防心臟病學會（American college for preventive cardiology，ASPC）《2022 ASPC預防ASCVD臨床實踐飲食指南》[2]進行解讀，概述預防ASCVD的飲食模式，針對不同人群的風險因素提出具體辦法，以期為臨床飲食指導提供參考。
1 ASCVD的一級和二級營養預防
全球90%的CVD風險因素可歸因于吸煙、飲酒、高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、社會心理因素、水果蔬菜攝入不足，以及鍛煉太少[3]。由此可見，預防ASCVD的關鍵是保持健康的生活方式。水果蔬菜攝入不足是與心肌梗死相關的可改變因素之一[4]，進食足量水果、蔬菜和豆類的成人全因死亡率更低[5]。對于CVD患者，2019年美國心臟病學會和美國心臟協會CVD初級預防指南及2021年歐洲心臟病學會CVD預防臨床實踐指南均將以植物類為主飲食列為Ⅰ類推薦[6-7]。對于ASCVD的一級和二級預防，ASPC建議采用類似的飲食模式來改善心血管健康。
1.1 地中海飲食
地中海飲食是受意大利、希臘等地中海沿岸國家的傳統飲食習慣啟發而形成，被證實對CVD的一級和二級預防有效，可降低其發生率和死亡率[8]。該飲食模式強調多食綠色蔬菜、水果、堅果、豆類、全谷物、特級初榨橄欖油、魚和海鮮、適量食用家禽、雞蛋和奶制品，限制攝入紅肉和甜食。
七國研究（南斯拉夫、意大利、希臘、芬蘭、荷蘭、日本和美國）最早提出地中海飲食有益于心臟健康，該研究發現采用地中海飲食模式的國家與非地中海飲食模式的國家相比，冠心病發病率低，生存率高[9]。在一個包含15 482名穩定型冠心病患者的隊列中，平均隨訪3.7年，結果顯示堅持地中海飲食模式可減少5%的心血管事件[10]。一項來自希臘的大型隊列研究，通過對22 043名成年人進行平均44個月的隨訪，發現堅持使用地中海飲食模式的人群全因死亡率降低了25%，冠心病死亡率降低了33%，癌癥死亡率降低了24%[11]。
除上述觀察性研究外，多項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）也驗證了地中海飲食對預防CVD的好處。1個RCT評估地中海飲食與“謹慎飲食”對首次心梗患者復發率的影響，在4年的隨訪時間里，心梗后地中海飲食患者的非致命性心梗復發率降低了72%，死亡率降低了56%[12]。另1個RCT招募了7 447名CVD高患病風險受試者，隨機接受3種飲食模式（富含特級初榨橄欖油的地中海飲食、富含堅果的地中海飲食、低脂飲食）之一，分別隨訪4.8年，與低脂飲食相比，前2種地中海飲食模式均可降低復合心血管終點事件（心梗、卒中或死亡）的風險[8]。
1.2 DASH飲食
DASH（dietary approaches to stop hypertension）飲食由美國國立衛生研究院在一項大型高血壓防治計劃中提出，該防治計劃指出攝食足夠的蔬菜、水果、低脂（或脫脂）奶，保證機體鉀、鎂、鈣等離子平衡，減少飲食中的油脂量可以有效降低血壓。
DASH飲食模式除可以改善高血壓患者的血壓水平，還被證明可以降低糖尿病、心力衰竭等疾病的發病率[13]。一項包含92例非阻塞性冠狀動脈疾病患者的RCT發現，在最佳藥物治療基礎上接受DASH飲食的受試者比單純接受最佳藥物治療的受試者的非鈣化斑塊更少，動脈粥樣硬化進展也更少[14]。
1.3 素食和植物性飲食（plant-based diet，PBD）
素食是指攝入蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果以及種子，使用豆制品或其他植物性蛋白質代替肉類、海鮮和家禽等來源的蛋白質，而PBD則排除了所有來源于動物的食品，如動物奶制品、雞蛋等。
一項包含131 869名成年健康受試者的Meta分析指出，與非素食者相比，素食者的缺血性心臟病死亡率可降低30%[15]。Satija等比較了健康食品（水果、蔬菜、堅果、豆類、全谷物和植物油等）與不太健康食品（果汁、含糖飲料、精制谷物、土豆和糖果等）組成的PBD對人體健康的影響，發現堅持健康食品的PBD降低了25%的冠心病發病率，與此相反，堅持不太健康食品的PBD增加了32%的冠心病風險[16]。與地中海飲食模式相比，低脂PBD可制造更多的卡路里缺口，對體重、血脂和胰島素敏感性的改善也更好[17]。由此可知，并非所有素食都是有益的，素食是否有益于健康取決于攝入什么種類的素食品。
1.4 低碳水化合物和生酮飲食
低碳水化合物飲食是指膳食中碳水化合物能量占總能量攝入的10%～25%，而生酮飲食是指將碳水化合物的能量限制在≤10%總能量攝入，同時限制蛋白質攝取。因此，在這些營養因素的限制下，低碳水化合物和生酮飲食模式可能包含各種各樣的食品種類，如植物、動物制品、非淀粉類蔬菜、堅果、低碳水化合物水果等。
與高碳水化合物飲食模式相比，低碳水化合物和生酮飲食模式不僅可以減重，還可以輔助控制糖尿病。然而，碳水化合物飲食模式是否有益于降低CVD風險，取決于其中非碳水化合物部分提供的熱量來源于植物還是動物。換言之，植物來源的非碳水化合物飲食與低CVD風險有關，而動物來源的非碳水化合物飲食則與較高的CVD風險有關[18]。此外，有研究顯示，來源于動物產品為基礎的生酮飲食可能會導致低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的升高[19]。顯然，以高纖維植物為主的低碳水化合物飲食和低飽和脂肪含量對于CVD的預防更加有益。因此，指南不建議以高飽和脂肪和動物產品為基礎的生酮飲食來進行CVD的一級預防。
1.5 間歇性能量限制（intermittent energy restriction，IER）
IER包括間歇性禁食（即禁食16～48小時）和限時進食（即每天限制在特定的時間段內進食，如8～10小時或更少的時間內）。IER被推薦作為一種減肥和維持體重的策略，還可以改善代謝，促進心臟健康。因此，該飲食模式被認為有助于CVD的一級預防。
許多基礎實驗和臨床研究支持IER有助于CVD一級預防的觀點。但也有研究顯示，IER并未在減重和心臟健康方面顯示出比持續性能量限制（continuous energy restriction，CER）更好的獲益[20]。究其原因，可能是CER長期試驗的依從性較差削弱了上述結論的可靠性。在一項比較間歇性禁食和CER的Meta分析中，兩組都出現了體重減輕，但并無顯著差異，各種心臟健康參數的差異也很小[20]。在另一項關于限時進食和CER對體重及心臟健康影響的研究中，也未發現兩組在體重減輕或心臟健康參數上的差異[21]。綜上所述，盡管IER對減重有一定的作用，但是與CER比較，在心臟健康及CVD方面的影響孰優孰劣，還需進一步研究。
2 ASCVD危險因素的營養預防
2.1 高血脂
有研究已在住院患者的飲食試驗中驗證了宏量營養素對血脂和脂蛋白水平的影響[22]。宏量營養素可細分為碳水化合物、蛋白質、飽和脂肪酸、順式單元不飽和脂肪酸、順式多元不飽和脂肪酸以及海洋來源的ω-3-亞麻酸等。有研究[22]發現飽和脂肪酸的攝入量與脂蛋白B和載脂蛋白A之間存在線性關系，且對血脂和脂蛋白的影響相同；與其他宏量營養素相比，常以飽和脂肪酸（如：椰子油、雞蛋、肉類、脂肪乳制品）為主的飲食模式，更容易增加人體總膽固醇和LDL-C；而碳水化合物對膽固醇和LDL-C的影響并不明顯，如果同時攝入膳食纖維，甚至可以降低兩者的濃度；順式單元不飽和脂肪酸對于膽固醇和LDL-C的影響與碳水化合物相近或略多；而順式多元不飽和脂肪酸降低膽固醇和LDL-C的幅度較大。由此可知，使用順式單元和順式多元不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸時，均能適度降低甘油三酯，而替代碳水化合物時，降低的幅度則更大。在宏量營養素中，海洋來源的ω-3-亞麻酸對血脂的影響很小[23]。
雖然對脂蛋白影響最大的物質是宏量營養素，實際上，日常飲食中的其他物質也可能會產生一定影響。因此，除了宏量營養素之外，還有許多RCT評估了其他食物成分與血脂的關系，如膳食膽固醇、膳食纖維、植物甾醇/甾醇及多酚亞類等。與脂肪酸相比，膳食膽固醇對LDL-C的影響較小，且可能是非線性的[24]。研究顯示，每天攝入2g左右的植物甾醇/甾醇可顯著降低LDL-C[25]。可溶性膳食纖維對總膽固醇和LDL-C的影響較小，而不可溶性膳食纖維（如魔芋根、木耳）影響較大[26]。膳食多酚對降低膽固醇和LDL-C也有一定的影響[25]。
2.2 高血壓
飲食調整對高血壓的預防和治療都極其重要。1986年，一個小樣本RCT發現，素食比雜食降低血壓的效果更顯著[27]。1988年，Sacks等[28]發現，與普通人群相比，素食者的血壓更低。基于此，DASH飲食模式得以提出。該飲食模式中含有動物類食品，因此非素食者也能夠食用。有研究者將西方傳統飲食與DASH飲食進行比較，發現DASH飲食降低普通人收縮壓/舒張壓的幅度分別比西方傳統飲食多5.5/3.0mmHg，而對于高血壓患者，則多11.4/5.5mmHg[29]。大型隊列研究驗證了大量攝入水果和蔬菜對血壓有益這一論點，同時也證明了大量的紅肉和加工肉攝入與高血壓存在的關系[30]。
鈉鹽對高血壓的影響也不可小覷。研究[31]指出，膳食鈉與鹽敏感性高血壓有直接因果關系。鑒于飲食中鈉鹽對血壓的影響，一項RCT研究了DASH飲食模式中不同劑量鈉鹽（低、中、高）對血壓的影響，結果顯示，低鈉DASH飲食組的血壓下降幅度最大，該結果驗證了低鈉飲食可降低血壓的結論[32]。此外，飲食中的硝酸鹽對血壓也有一定的影響。一項包含53 150名參受試者的23年隨訪結果表明，減少硝酸鹽的攝入量可降低血壓；此外，每天攝入約60 mg的硝酸鹽可降低15%的CVD風險[33]。大型RCT發現，與常規食鹽相比，高鉀鹽在4.7年的中位隨訪期內顯著降低了有中風病史患者再次中風、心血管事件的死亡率和發生率[34]。
基于上述證據，美國食品和藥物管理局在2021年發布了關于鈉鹽攝入量的食品行業指導意見，為改善國民健康，鼓勵在未來2.5年內實現自愿減鹽的目標。ASPC、美國心臟病學會、美國心臟協會、國際高血壓學會一致建議食用大量水果、蔬菜和低鈉DASH飲食模式來預防和治療高血壓。
2.3 肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes，T2D）
肥胖和T2D都是CVD發生和進展的危險因素。有效和可持續的飲食建議對預防和治療肥胖及T2D十分重要。多項研究驗證了飲食預防肥胖和T2D的重要性。
體重的緩慢增加與薯片、油炸物、精制谷物、加工肉類、未加工紅肉和含糖飲料的攝入量增加密不可分。飲食中的主要營養成分的來源不同，也可能影響體重的變化。動物來源（非蔬菜來源）的脂肪在中、長期帶來的熱量與體重增加相關，增加反式脂肪和飽和脂肪以消耗碳水化合物中的熱量也會導致體重長期逐漸增加。高熱量的加工食品亦容易導致能量攝入過量，從而導致體重增加。而增加酸奶、水果（非果汁）、全谷類、豆類、魚類和堅果的攝入量卻可以降低體重增加的風險，降低患肥胖癥的風險；而奶酪、牛奶和人工甜味飲料，與體重長期緩慢增加無明顯關系[35]。
全球范圍內24.7%的糖尿病死亡和34.9%的糖尿病殘疾可歸因于不良飲食模式[36]，表明飲食因素和飲食模式與T2D風險密切相關。在CVD的一級預防研究中觀察到無T2D病史、隨機接受地中海飲食或低脂飲食的受試者，T2D的患病風險降低了50%以上[37]。也有研究驗證了接受其他合理的飲食模式也可降低T2D的患病風險，如低碳水化合物PBD[38]。但是，無論哪種飲食模式，都重點強調進食蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果和瘦肉，而不鼓勵含糖飲料、紅肉以及加工肉等的攝入。
3 關于膳食補充劑的臨床營養建議
膳食補充劑的使用在生活中很普遍，患者對膳食補充劑（維生素、礦物質、草藥及其他物質）是否具備改變CVD患病風險的潛力也十分感興趣。但是，由于膳食補充劑種類繁多，缺乏結構化的臨床研究評估其安全性和療效性，同時缺乏監管體系確保產品質量，導致目前幾乎所有的專業協會、指南小組和臨床醫生都不推薦特定的膳食補充劑用于CVD的一般預防和治療。
許多患者認為無需處方即可購買的膳食補充劑是無害的。實際上，目前可見的膳食補充劑的推薦，多依賴于有限的臨床數據和待議的作用機制。而大量的RCT和前瞻性隊列證據表明，補充多種維生素和多種礦物質并不能給普通人群帶來CVD的獲益[39]。甚至一些膳食補充劑與CVD的風險增加有關，如抗氧化劑混合物和煙酸[40]。此外，高劑量和不含維生素D的鈣補充劑也被報道與心血管事件的風險增加有關[41]。
目前，膳食補充劑在疾病預防效果和補充劑本身風險方面仍具有不確定性，因此，對于有興趣進一步討論膳食補充劑或懷疑可能需要使用補充劑的患者，可考慮推薦具有專業知識的從業者以供患者進行咨詢（如注冊營養師、門診藥劑師）。
4 兒童人群預防ASCVD的營養方法
雖然不良心血管事件通常在中年才出現，但ASCVD風險因素可發生在兒童和青少年時期，因此，ASCVD的初級預防應盡早開始。識別可改變的早期風險因素（如體重、血脂水平、血壓、飲食模式）對降低心血管事件的發病率和死亡率是必要的。
證據表明，兒童時期存在的危險因素可導致CVD發生[42]。家族性高膽固醇血癥可導致兒童LDL-C水平升高，進而增加中年心血管事件的風險，同時降低預期壽命[43]。有研究發現，動脈粥樣硬化與年輕人的非HDL-C和高血糖之間存在著密切的聯系[44]。在目前已確定的風險因素中，從童年到成年，體重與心血管事件的相關性最強[43]。如果一個兒童或青少年患有肥胖癥，且伴有高血壓和高膽固醇，其將這些危險因素帶入成年期的概率大于健康兒童[45]。因此，兒童人群的ASCVD預防不可忽視。
兒童飲食建議見表1，不同年齡階段的兒童攝入的宏量營養成分參考表2。
表1
兒童飲食建議
表2
2～18歲兒童宏量營養素分配范圍
5 老年人群預防ASCVD的營養方法
預防ASCVD的所有營養建議原則上都應該是個體化的，但針對老年人特殊體質，需要特別強調。試驗證據表明，針對老年人（>65歲）危險因素（即血壓、血脂）的營養治療意義更大。同時，實施特定的心臟保護飲食模式應考慮隨老年個體年齡增長而出現的獨特營養代謝和其他實際共患疾病。如老年人患低蛋白血癥和微量營養素缺乏癥（維生素B12）的風險增加。口腔牙齒健康和神經功能退變可能會影響咀嚼、吞咽和味覺。因此，在特殊情況下，對于老年人預防ASCVD的營養方法需要個體化，才能真正達到攝入保護性飲食以促進心臟健康的目的。
6 小結
① ASCVD的一級和二級預防：由水果、蔬菜、豆類、堅果、種子、植物蛋白和脂肪魚組成的飲食是預防ASCVD最理想的飲食模式。
② 高脂血癥：用不飽和脂肪替代飽和脂肪，減少膳食膽固醇的攝入，增加富含纖維的食物攝入，可降低LDL-C和載脂蛋白B。
③ 高血壓：建議食用低鈉DASH飲食，從水果、蔬菜中攝入鉀鹽，以預防和治療高血壓。
④ 肥胖：飲食管理對預防體重增加和肥胖的重要性已得到驗證，不良的營養模式在中年體重逐漸增加中起著主要作用。
⑤ 2型糖尿病：預防體重增加和肥胖是預防糖尿病的關鍵。因此，有效的減肥策略有助于緩解糖尿病的進展。
⑥ 維生素補充：維生素補充不是預防ASCVD的常規建議，但在臨床指標確需補充情況下，應遵循個體化的推薦。
⑦ 兒童：ASCVD的初級預防應盡早開始，強調兒童飲食行為的每一次小進步，以促進營養豐富的飲食模式開展。
⑧ 老年人：營養治療對老年人極其重要，包括有疾病負擔的老年人。針對老年人的特殊體質所面臨的獨特營養需求，建議降低心血管風險的飲食建議。
