全球疾病負擔結果研究顯示，2019年，全球有11.4億吸煙者，男性和女性的成人吸煙率分別為32.6%和6.5%。因吸煙導致700萬人死亡。有調查顯示中國吸煙者有3.41億[1]，全國性隊列研究表明，男性吸煙導致的死亡率比例越來越高[2-3]，每年因吸煙相關疾病所致的死亡人數超過100萬[4]。王辰院士團隊等通過隊列研究發現，吸煙會增加56種疾病發生和22種疾病死亡的風險，包括消化系統疾病，如消化性潰瘍、結直腸癌等[5-6]。Bai等[7]在小鼠體內發現煙霧可引起腸道菌群失調，損害腸道的屏障功能，激活MAPK/ERK信號通路，誘發結直腸癌的發生。Zhang等[8]通過體內外實驗發現香煙煙霧提取物CSE的暴露可促進TGF-β信號通路的激活，進而促進胰腺癌的進展。眾多研究均顯示吸煙與消化系統疾病的發生發展密切相關，通過預測未來的疾病負擔，可以提醒決策者和公眾注意吸煙對健康的風險，促進相關政策的制定和實施，以減少吸煙引起的消化系統疾病的負擔[9]。
2019年，我國消化系統疾病總死亡數約為12萬例，其中因吸煙引起的死亡數約1.3萬例，占所有死亡的11%[10-11]。但目前仍缺乏關于吸煙導致消化系統疾病負擔的研究，特別是從不同時間、不同年齡和性別等角度探究二者之間的關系。我們基于GBD2019數據庫，采用死亡率、傷殘調整壽命年（disability adjusted of life years，DALY）、年度變化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度百分比變化率（annual average percentage change，AAPC）等指標分析1990—2019年中國不同性別、年齡歸因于吸煙的消化系統疾病負擔，并預測未來10年吸煙對消化系統疾病負擔的影響，以期為制定科學的吸煙控制策略提供科學依據和指導建議，進一步推進吸煙控制工作。
1 １ 資料與方法
1.1 數據來源
研究數據主要來自GBD2019數據庫。此數據庫對204個國家369種疾病，87種危險因素所致的疾病負擔進行評估，并細化了年齡、性別、地區等多方面信息[12-14]。GBD2019數據庫評估歸因于吸煙導致消化系統疾病的數據主要來自死因監測、生命監測系統以及中國疾病預防控制中心等[15]。
1.2 歸因疾病負擔評估方法
在GBD2019數據庫中，對每個危險因素都量化了最小風險暴露水平（theoretical minimum risk exposure level，TMREL）[9]。在本研究中，TMREL指的是在特定（性別、年齡、地區）人群中，保證健康得到最大程度保護時，可以攝入的吸煙量。通過計算目標人群中吸煙導致的消化系統疾病負擔占總體疾病負擔的比例，即人群歸因分值（population attributable faction，PAF）[16]，然后將給定的年齡、性別、地點和年份的指標乘以PAF來計算歸因于吸煙的消化系統疾病負擔估計值。
1.3 統計學方法
為了評估歸因于吸煙的消化系統疾病的發病率、死亡率和DALYs率的長期趨勢，通過聯合點回歸模型（Joinpoint 4.2.0.1）評估隨時間推移歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的時間趨勢。該回歸模型將整個時期分段，并確定趨勢發生顯著變化的時間點。然后估計這些拐點之間的APC及其95%CI。同時計算整個時期的AAPC及其95%CI。該模型是將長期趨勢線分成若干段，每個段可以描述為連續線性，以便評估特定于不同間隔時間范圍的疾病變化特征[17]，通過對數線性模型計算APC，并通過排列檢驗來鑒定相應區段的APC是否顯著，并且使用 Joinpoint回歸程序推薦的最佳模型。當APC、AAPC>0表示該區段呈上升趨勢，反之，代表下降趨勢[18]。以1990—2019年吸煙導致的疾病負擔數據，利用時間序列模型建模預測未來10年吸煙導致的消化系統疾病負擔。時間序列模型根據間隔時間相等的動態連續數據來預測事物發展趨勢。在識別模型的屬性后，選用差分求和自回歸移動平均模型（ARIMA模型）。采用SAS軟件中的NINIC命令尋優定階，結合自相關和偏相關圖，預設階數P和Q最大調試范圍，按照AIC準則，選擇最優模型建模[19]。采用白噪聲檢驗對模型進行評價，運用相關命令對未來10年吸煙導致的消化系統疾病負擔進行預測，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
2019年，中國歸因于吸煙的消化系統疾病死亡數是1.29萬例，粗死亡率是0.91/10萬。DALY是39.86萬人年，粗DALY率為28.02/10萬。1990—2019年，歸因標化死亡率與標化DALY率隨時間的變化呈明顯下降趨勢。1990年中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔均明顯高于2019年（表1、附件圖1）。
表1
1990年和2019年中國和全球歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
2.2 全球歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
1990年，全球歸因于吸煙的死亡人數、DALY、粗死亡率、粗DALY率分別為7.19萬人、216.73萬人年、1.34/10萬、40.51/10萬，2019年均降至5.06萬人、149.31萬人年、0.65/10萬、19.30/10萬。1990—2019年，中國歸因于吸煙導致的消化系統疾病的標化DALY率、死亡率都高于全球水平（表1、附件圖1）。
2.3 不同性別歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
2019年，中國歸因于吸煙的消化系統疾病的死亡人數中，男性1.19萬例，女性0.10萬例。歸因DALY男性36.88萬人年，女性2.98萬人年，男性和女性的指標均低于1990年（附件圖2）。1990—2019年，歸因于吸煙的消化系統疾病的標化死亡率、DALY率均隨年份變化呈下降趨勢，各年份男性標化死亡率、DALY率均高于女性。男性標化死亡率、DALY率下降趨勢較為明顯，AAPC分別為?3.77%、?3.85%；女性標化死亡率、DALY率下降趨勢平緩，AAPC分別為?3.79%、?3.16%。女性標化死亡率、DALY率30年間變化趨勢小幅波動（表2）。
表2
1990-2019年中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的Joinpoint分析結果
2.4 不同年齡歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
1990年和2019年，歸因死亡率和DALY率均隨著年齡的增長呈上升趨勢，歸因死亡率在85～89歲年齡段達到最高峰。1990年，歸因DALY率在75～79歲年齡段達到最高峰，2019年于85～89歲年齡段達到最高峰。相比于1990年，2019年歸因于吸煙的消化系統疾病死亡率和DALY率在各年齡段均明顯下降（附件圖3）。
2.5 中國歸因于吸煙的上消化系統和膽囊膽道疾病負擔情況
在GBD2019數據庫中，上消化道疾病和膽囊、膽道疾病是歸因于消化系統疾病的兩個子類疾病，歸因于吸煙的上消化道的疾病負擔主要體現為消化性潰瘍。2019年，上消化道疾病的子類疾病消化性潰瘍的歸因標化死亡率和標化DALY率分別為0.62/10萬、13.44/10萬，膽囊和膽道疾病的歸因標化死亡率和DALY率分別是0.07/10萬、6.35/10萬。相比1990年，2019年歸因于吸煙的消化系統疾病負擔指標均下降（表3）。
表3
1990和2019年中國歸因于吸煙的消化系統及子類疾病的疾病負擔
2.6 模型構建與預測
基于1990―2019年歸因于吸煙的消化系統疾病的標化DALYs率為原始數據，使用SAS軟件，通過指標AIC和SBC測試，確定ARIMA（2,2,1）為最優模型，R2是0.99，平穩R2是0.40，MAPE是0.47，MAE是3.83，P值0.27，BIC值4.07，RMSE是0.57。模型預測結果顯示，在2020―2030年期間，中國歸因于吸煙的消化系統疾病標化DALY率呈現一定的下降趨勢。將從2020年的530.83/10萬減少至2030年的496.80/10萬（表4，附件圖4）。
表4
2020―2030年中國歸因于吸煙的消化系統疾病預測
3 討論
GBD2019結果顯示，全球歸因于消化系統疾病的危險因素有29種，吸煙排名第6。我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔從1990年的第1位下降到了2019年的第2位[14]。雖然我國由吸煙導致消化系統疾病負擔有所下降，但吸煙仍是導致消化系統疾病負擔的重要危險因素。本研究基于GBD2019數據庫，系統分析了1990—2019年我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔情況，同時預測其在未來10年的發展趨勢。結果表明，1990—2019年，中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔高于全球，然而，1990—2019年我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔呈明顯下降趨勢，預測在未來10年將持續下降。以上改變說明，中國在過去幾十年里采取了一系列有效的措施，降低了歸因于吸煙的消化系統疾病負擔。另外，有效的公共衛生措施和健康教育，以及人們不斷提高的健康意識對于改善全社會的健康狀況和降低疾病負擔的作用至關重要。我國雖然在歸因于吸煙的消化系統疾病負擔方面取得了明顯成就，但與全球相比，仍有一定差距，未來如果我國能夠繼續采取措施來減少吸煙行為，就能進一步減輕歸因于吸煙的消化系統疾病負擔，從而改善整個社會的健康水平。
我國歸因于吸煙所致的消化系統疾病負擔男性明顯高于女性。其最重要的原因可能是男性的吸煙率明顯高于女性，調查數據顯示，2019年中國成年人吸煙率為27.7%，其中男性吸煙率是49%，女性為2.1%[14]。此外，女性與男性存在一些生理差異，如女性分泌的雌激素高于男性，而雌激素有助于保護胃腸黏膜的健康，促進黏膜細胞的再生和修復，減少黏膜受損的風險。此外，雌性激素還能增加胃酸和黏膜蛋白的分泌，從而促進食物的消化和吸收[20,21]。此外，女性往往有更好的生活習慣，更注重飲食健康。然而，相比于女性，男性歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的下降幅度更大。一方面，可能是我國男性的歸因于吸煙的消化系統疾病負擔基數明顯高于女性[22]。另一方面，隨著國家各種控煙方案的實施，男性的健康意識增強，自覺減少了吸煙頻率[23]。雖然歸因于吸煙的消化系統疾病負擔下降，但歸因于男性的疾病負擔依然面臨嚴峻的形勢，因此，應該制定科學有效的吸煙控制策略，提高男性的健康意識，促進男性戒煙率，以期降低男性歸因于吸煙所產生的疾病負擔。
我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔隨年齡增加而增加。1990和2019年，死亡率最高的年齡組是80～85歲。1990年，DALY率最高的年齡組分別是75～79歲、80～85歲。歸因疾病負擔主要集中在老年人群的原因可能是我國老齡化速度增加，老年人群的比例較高。1990年，中國老齡化的比例為約4.9%，2020年末，老年人口比重為18.7%[24]。此外，老年人群代謝能力下降，免疫力低下，更易受到危險因素的侵犯，吸煙會進一步削弱老年人的免疫系統，使其更容易受到消化系統疾病的侵襲[6]。同時，老年人群中吸煙的持續時間較長，吸煙史較長。研究表明，長期吸煙會增加胃潰瘍、結直腸癌等消化系統疾病的風險[25]。老年人群中常伴隨有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。吸煙會增加這些慢性疾病與消化系統疾病的相互作用，加重疾病負擔[26]。很多老年人群健康意識較差，對吸煙危害性認識不足等等，均導致老年人群中的疾病負擔更明顯。歸因于吸煙的消化系統疾病DALY率最高的年齡組從1990年的75～79歲推遲到2019年的80～85歲，原因可能是醫療水平提高，人們健康意識增強。80～85歲的人口比例增加，導致該年齡組出現更多的疾病。此外，還有吸煙對健康的影響通常需要一定的時間才能顯現出來。因此，過去幾十年大規模吸煙的人群，現在到了80～85歲的年齡段，開始出現與吸煙相關的消化系統疾病[13]。以上結果提示老年人群是歸因疾病負擔中的重點人群，應該增強對老年人群的健康宣教、提高健康意識，鼓勵老年人戒煙或減少吸煙。加強對老年消化系統疾病患者的定期復查、隨訪，加強醫療設備的改善，優化老年人的健康狀態，有效防治吸煙導致的消化系統疾病負擔。
歸因于吸煙的消化系統疾病負擔在主要體現在消化性潰瘍疾病中，其原因可能是消化性潰瘍是最為常見的消化系統疾病之一。煙草中的尼古丁也增強消化性潰瘍的患病風險[27]。吸煙會對神經系統產生負面影響，包括干擾消化系統的神經調節。這可能導致胃酸分泌過多或胃黏膜保護功能下降，增加患者患消化性潰瘍的風險。會刺激胃酸分泌，增加胃酸的量和酸度，這可能導致胃黏膜受損，引發消化性潰瘍。吸煙可以引起炎癥反應和免疫系統的異常，這可能導致胃黏膜受損和潰瘍形成[28]。隨著人們對吸煙危害的認識加深，吸煙率逐漸降低，預測未來10年由吸煙導致的消化系統疾病負擔將呈現下降趨勢。這一趨勢的出現，既得益于政策的引導和宣傳，也離不開個人自身的健康意識和行動。政府應加大對吸煙危害的宣傳力度，加強吸煙限制的監管等措施。廣大民眾也應提醒自己，實踐“戒煙有益健康”的理念。本研究的局限性：① 數據缺乏，沒有對中國各個省份歸因于吸煙的消化系統疾病負擔進行分析；② 只是單純分析了吸煙對消化系統疾病負擔的影響，然而，消化系統疾病的發生發展是多種危險因素作用，如飲酒，環境污染、肥胖等。③ 年齡是消化系統疾病負擔的一個重要影響因素，然而，由于年齡標準化率估計數的限制，僅使用年齡組絕對數字的百分比變化來顯示趨勢。
綜上所述，1990—2019年，中國吸煙導致的消化系統疾病的負擔呈下降趨勢，但仍高于全球平均水平。具體而言，消化性潰瘍是歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的一個重要組成部分。男性和老年人群是歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的高危人群。減少吸煙是預防歸因于吸煙的消化系統疾病的關鍵措施之一，政府可以加強公共衛生宣傳和教育，實施吸煙控制策略。此外，公眾也應該有意識地控制自己的煙草使用行為，并積極參與公共健康活動。對于高危人群，及時的篩查和治療也非常重要。總之，通過政策引導和個人控制，中國吸煙導致的消化系統疾病的負擔正在逐步減少。但我們仍需要采取更科學的行動來進一步降低吸煙在引發消化系統疾病中的作用，提高公眾的健康水平。
聲明 本文不存在任何利益沖突。
全球疾病負擔結果研究顯示，2019年，全球有11.4億吸煙者，男性和女性的成人吸煙率分別為32.6%和6.5%。因吸煙導致700萬人死亡。有調查顯示中國吸煙者有3.41億[1]，全國性隊列研究表明，男性吸煙導致的死亡率比例越來越高[2-3]，每年因吸煙相關疾病所致的死亡人數超過100萬[4]。王辰院士團隊等通過隊列研究發現，吸煙會增加56種疾病發生和22種疾病死亡的風險，包括消化系統疾病，如消化性潰瘍、結直腸癌等[5-6]。Bai等[7]在小鼠體內發現煙霧可引起腸道菌群失調，損害腸道的屏障功能，激活MAPK/ERK信號通路，誘發結直腸癌的發生。Zhang等[8]通過體內外實驗發現香煙煙霧提取物CSE的暴露可促進TGF-β信號通路的激活，進而促進胰腺癌的進展。眾多研究均顯示吸煙與消化系統疾病的發生發展密切相關，通過預測未來的疾病負擔，可以提醒決策者和公眾注意吸煙對健康的風險，促進相關政策的制定和實施，以減少吸煙引起的消化系統疾病的負擔[9]。
2019年，我國消化系統疾病總死亡數約為12萬例，其中因吸煙引起的死亡數約1.3萬例，占所有死亡的11%[10-11]。但目前仍缺乏關于吸煙導致消化系統疾病負擔的研究，特別是從不同時間、不同年齡和性別等角度探究二者之間的關系。我們基于GBD2019數據庫，采用死亡率、傷殘調整壽命年（disability adjusted of life years，DALY）、年度變化百分比（annual percentage change，APC）和平均年度百分比變化率（annual average percentage change，AAPC）等指標分析1990—2019年中國不同性別、年齡歸因于吸煙的消化系統疾病負擔，并預測未來10年吸煙對消化系統疾病負擔的影響，以期為制定科學的吸煙控制策略提供科學依據和指導建議，進一步推進吸煙控制工作。
1 １ 資料與方法
1.1 數據來源
研究數據主要來自GBD2019數據庫。此數據庫對204個國家369種疾病，87種危險因素所致的疾病負擔進行評估，并細化了年齡、性別、地區等多方面信息[12-14]。GBD2019數據庫評估歸因于吸煙導致消化系統疾病的數據主要來自死因監測、生命監測系統以及中國疾病預防控制中心等[15]。
1.2 歸因疾病負擔評估方法
在GBD2019數據庫中，對每個危險因素都量化了最小風險暴露水平（theoretical minimum risk exposure level，TMREL）[9]。在本研究中，TMREL指的是在特定（性別、年齡、地區）人群中，保證健康得到最大程度保護時，可以攝入的吸煙量。通過計算目標人群中吸煙導致的消化系統疾病負擔占總體疾病負擔的比例，即人群歸因分值（population attributable faction，PAF）[16]，然后將給定的年齡、性別、地點和年份的指標乘以PAF來計算歸因于吸煙的消化系統疾病負擔估計值。
1.3 統計學方法
為了評估歸因于吸煙的消化系統疾病的發病率、死亡率和DALYs率的長期趨勢，通過聯合點回歸模型（Joinpoint 4.2.0.1）評估隨時間推移歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的時間趨勢。該回歸模型將整個時期分段，并確定趨勢發生顯著變化的時間點。然后估計這些拐點之間的APC及其95%CI。同時計算整個時期的AAPC及其95%CI。該模型是將長期趨勢線分成若干段，每個段可以描述為連續線性，以便評估特定于不同間隔時間范圍的疾病變化特征[17]，通過對數線性模型計算APC，并通過排列檢驗來鑒定相應區段的APC是否顯著，并且使用 Joinpoint回歸程序推薦的最佳模型。當APC、AAPC>0表示該區段呈上升趨勢，反之，代表下降趨勢[18]。以1990—2019年吸煙導致的疾病負擔數據，利用時間序列模型建模預測未來10年吸煙導致的消化系統疾病負擔。時間序列模型根據間隔時間相等的動態連續數據來預測事物發展趨勢。在識別模型的屬性后，選用差分求和自回歸移動平均模型（ARIMA模型）。采用SAS軟件中的NINIC命令尋優定階，結合自相關和偏相關圖，預設階數P和Q最大調試范圍，按照AIC準則，選擇最優模型建模[19]。采用白噪聲檢驗對模型進行評價，運用相關命令對未來10年吸煙導致的消化系統疾病負擔進行預測，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
2019年，中國歸因于吸煙的消化系統疾病死亡數是1.29萬例，粗死亡率是0.91/10萬。DALY是39.86萬人年，粗DALY率為28.02/10萬。1990—2019年，歸因標化死亡率與標化DALY率隨時間的變化呈明顯下降趨勢。1990年中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔均明顯高于2019年（表1、附件圖1）。
表1
1990年和2019年中國和全球歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
2.2 全球歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
1990年，全球歸因于吸煙的死亡人數、DALY、粗死亡率、粗DALY率分別為7.19萬人、216.73萬人年、1.34/10萬、40.51/10萬，2019年均降至5.06萬人、149.31萬人年、0.65/10萬、19.30/10萬。1990—2019年，中國歸因于吸煙導致的消化系統疾病的標化DALY率、死亡率都高于全球水平（表1、附件圖1）。
2.3 不同性別歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
2019年，中國歸因于吸煙的消化系統疾病的死亡人數中，男性1.19萬例，女性0.10萬例。歸因DALY男性36.88萬人年，女性2.98萬人年，男性和女性的指標均低于1990年（附件圖2）。1990—2019年，歸因于吸煙的消化系統疾病的標化死亡率、DALY率均隨年份變化呈下降趨勢，各年份男性標化死亡率、DALY率均高于女性。男性標化死亡率、DALY率下降趨勢較為明顯，AAPC分別為?3.77%、?3.85%；女性標化死亡率、DALY率下降趨勢平緩，AAPC分別為?3.79%、?3.16%。女性標化死亡率、DALY率30年間變化趨勢小幅波動（表2）。
表2
1990-2019年中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的Joinpoint分析結果
2.4 不同年齡歸因于吸煙的消化系統疾病負擔
1990年和2019年，歸因死亡率和DALY率均隨著年齡的增長呈上升趨勢，歸因死亡率在85～89歲年齡段達到最高峰。1990年，歸因DALY率在75～79歲年齡段達到最高峰，2019年于85～89歲年齡段達到最高峰。相比于1990年，2019年歸因于吸煙的消化系統疾病死亡率和DALY率在各年齡段均明顯下降（附件圖3）。
2.5 中國歸因于吸煙的上消化系統和膽囊膽道疾病負擔情況
在GBD2019數據庫中，上消化道疾病和膽囊、膽道疾病是歸因于消化系統疾病的兩個子類疾病，歸因于吸煙的上消化道的疾病負擔主要體現為消化性潰瘍。2019年，上消化道疾病的子類疾病消化性潰瘍的歸因標化死亡率和標化DALY率分別為0.62/10萬、13.44/10萬，膽囊和膽道疾病的歸因標化死亡率和DALY率分別是0.07/10萬、6.35/10萬。相比1990年，2019年歸因于吸煙的消化系統疾病負擔指標均下降（表3）。
表3
1990和2019年中國歸因于吸煙的消化系統及子類疾病的疾病負擔
2.6 模型構建與預測
基于1990―2019年歸因于吸煙的消化系統疾病的標化DALYs率為原始數據，使用SAS軟件，通過指標AIC和SBC測試，確定ARIMA（2,2,1）為最優模型，R2是0.99，平穩R2是0.40，MAPE是0.47，MAE是3.83，P值0.27，BIC值4.07，RMSE是0.57。模型預測結果顯示，在2020―2030年期間，中國歸因于吸煙的消化系統疾病標化DALY率呈現一定的下降趨勢。將從2020年的530.83/10萬減少至2030年的496.80/10萬（表4，附件圖4）。
表4
2020―2030年中國歸因于吸煙的消化系統疾病預測
3 討論
GBD2019結果顯示，全球歸因于消化系統疾病的危險因素有29種，吸煙排名第6。我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔從1990年的第1位下降到了2019年的第2位[14]。雖然我國由吸煙導致消化系統疾病負擔有所下降，但吸煙仍是導致消化系統疾病負擔的重要危險因素。本研究基于GBD2019數據庫，系統分析了1990—2019年我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔情況，同時預測其在未來10年的發展趨勢。結果表明，1990—2019年，中國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔高于全球，然而，1990—2019年我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔呈明顯下降趨勢，預測在未來10年將持續下降。以上改變說明，中國在過去幾十年里采取了一系列有效的措施，降低了歸因于吸煙的消化系統疾病負擔。另外，有效的公共衛生措施和健康教育，以及人們不斷提高的健康意識對于改善全社會的健康狀況和降低疾病負擔的作用至關重要。我國雖然在歸因于吸煙的消化系統疾病負擔方面取得了明顯成就，但與全球相比，仍有一定差距，未來如果我國能夠繼續采取措施來減少吸煙行為，就能進一步減輕歸因于吸煙的消化系統疾病負擔，從而改善整個社會的健康水平。
我國歸因于吸煙所致的消化系統疾病負擔男性明顯高于女性。其最重要的原因可能是男性的吸煙率明顯高于女性，調查數據顯示，2019年中國成年人吸煙率為27.7%，其中男性吸煙率是49%，女性為2.1%[14]。此外，女性與男性存在一些生理差異，如女性分泌的雌激素高于男性，而雌激素有助于保護胃腸黏膜的健康，促進黏膜細胞的再生和修復，減少黏膜受損的風險。此外，雌性激素還能增加胃酸和黏膜蛋白的分泌，從而促進食物的消化和吸收[20,21]。此外，女性往往有更好的生活習慣，更注重飲食健康。然而，相比于女性，男性歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的下降幅度更大。一方面，可能是我國男性的歸因于吸煙的消化系統疾病負擔基數明顯高于女性[22]。另一方面，隨著國家各種控煙方案的實施，男性的健康意識增強，自覺減少了吸煙頻率[23]。雖然歸因于吸煙的消化系統疾病負擔下降，但歸因于男性的疾病負擔依然面臨嚴峻的形勢，因此，應該制定科學有效的吸煙控制策略，提高男性的健康意識，促進男性戒煙率，以期降低男性歸因于吸煙所產生的疾病負擔。
我國歸因于吸煙的消化系統疾病負擔隨年齡增加而增加。1990和2019年，死亡率最高的年齡組是80～85歲。1990年，DALY率最高的年齡組分別是75～79歲、80～85歲。歸因疾病負擔主要集中在老年人群的原因可能是我國老齡化速度增加，老年人群的比例較高。1990年，中國老齡化的比例為約4.9%，2020年末，老年人口比重為18.7%[24]。此外，老年人群代謝能力下降，免疫力低下，更易受到危險因素的侵犯，吸煙會進一步削弱老年人的免疫系統，使其更容易受到消化系統疾病的侵襲[6]。同時，老年人群中吸煙的持續時間較長，吸煙史較長。研究表明，長期吸煙會增加胃潰瘍、結直腸癌等消化系統疾病的風險[25]。老年人群中常伴隨有其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等。吸煙會增加這些慢性疾病與消化系統疾病的相互作用，加重疾病負擔[26]。很多老年人群健康意識較差，對吸煙危害性認識不足等等，均導致老年人群中的疾病負擔更明顯。歸因于吸煙的消化系統疾病DALY率最高的年齡組從1990年的75～79歲推遲到2019年的80～85歲，原因可能是醫療水平提高，人們健康意識增強。80～85歲的人口比例增加，導致該年齡組出現更多的疾病。此外，還有吸煙對健康的影響通常需要一定的時間才能顯現出來。因此，過去幾十年大規模吸煙的人群，現在到了80～85歲的年齡段，開始出現與吸煙相關的消化系統疾病[13]。以上結果提示老年人群是歸因疾病負擔中的重點人群，應該增強對老年人群的健康宣教、提高健康意識，鼓勵老年人戒煙或減少吸煙。加強對老年消化系統疾病患者的定期復查、隨訪，加強醫療設備的改善，優化老年人的健康狀態，有效防治吸煙導致的消化系統疾病負擔。
歸因于吸煙的消化系統疾病負擔在主要體現在消化性潰瘍疾病中，其原因可能是消化性潰瘍是最為常見的消化系統疾病之一。煙草中的尼古丁也增強消化性潰瘍的患病風險[27]。吸煙會對神經系統產生負面影響，包括干擾消化系統的神經調節。這可能導致胃酸分泌過多或胃黏膜保護功能下降，增加患者患消化性潰瘍的風險。會刺激胃酸分泌，增加胃酸的量和酸度，這可能導致胃黏膜受損，引發消化性潰瘍。吸煙可以引起炎癥反應和免疫系統的異常，這可能導致胃黏膜受損和潰瘍形成[28]。隨著人們對吸煙危害的認識加深，吸煙率逐漸降低，預測未來10年由吸煙導致的消化系統疾病負擔將呈現下降趨勢。這一趨勢的出現，既得益于政策的引導和宣傳，也離不開個人自身的健康意識和行動。政府應加大對吸煙危害的宣傳力度，加強吸煙限制的監管等措施。廣大民眾也應提醒自己，實踐“戒煙有益健康”的理念。本研究的局限性：① 數據缺乏，沒有對中國各個省份歸因于吸煙的消化系統疾病負擔進行分析；② 只是單純分析了吸煙對消化系統疾病負擔的影響，然而，消化系統疾病的發生發展是多種危險因素作用，如飲酒，環境污染、肥胖等。③ 年齡是消化系統疾病負擔的一個重要影響因素，然而，由于年齡標準化率估計數的限制，僅使用年齡組絕對數字的百分比變化來顯示趨勢。
綜上所述，1990—2019年，中國吸煙導致的消化系統疾病的負擔呈下降趨勢，但仍高于全球平均水平。具體而言，消化性潰瘍是歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的一個重要組成部分。男性和老年人群是歸因于吸煙的消化系統疾病負擔的高危人群。減少吸煙是預防歸因于吸煙的消化系統疾病的關鍵措施之一，政府可以加強公共衛生宣傳和教育，實施吸煙控制策略。此外，公眾也應該有意識地控制自己的煙草使用行為，并積極參與公共健康活動。對于高危人群，及時的篩查和治療也非常重要。總之，通過政策引導和個人控制，中國吸煙導致的消化系統疾病的負擔正在逐步減少。但我們仍需要采取更科學的行動來進一步降低吸煙在引發消化系統疾病中的作用，提高公眾的健康水平。
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