患兒男，4個月余。因右眼向外偏斜伴眼球突出2個月，于2021年5月21日至中山大學中山眼科中心眼眶病科就診。患兒足月順產，個人史、家族史無異常。眼部檢查：雙眼追光。右眼球突出，向外偏斜。雙眼眼球運動正常。雙眼眼前節未見明顯異常，瞳孔4.5 mm，對光反射遲鈍。眼底檢查，右眼視盤邊界不清，自視盤隆起一黃白色腫塊，其周圍和黃斑區視網膜下黃白色滲出，視盤表面和后極部視網膜動脈變細、靜脈擴張紆曲，伴新生血管和點片狀出血（圖1A），黃斑顳側視網膜血管閉塞呈白線狀（圖1B）；左眼視盤邊界清楚，顏色蒼白，視網膜及血管走行正常（圖1C）。核磁共振成像（MRI）檢查，右側眶內段視神經“梭形”增粗，大小約20 mm×50 mm×29 mm，視盤隆起；左側眶內段后半部分視神經管狀增粗、紆曲，病灶向雙側視神經管內段、顱內段、視交叉、右側視束蔓延，T1WI呈等稍弱信號（圖1D），T2WI、FLAIR等稍強信號，增強掃描呈明顯均勻強化（圖1E）。診斷：（1）雙側視路膠質瘤（OPG）；（2）右眼廢用性外斜視。2021年6月5日轉診至深圳市兒童醫院神經外科行鞍上區占位性病變切除手術。病理切片蘇木精-伊紅染色結果顯示，毛細胞型星形細胞瘤Ⅰ級（圖1F）。免疫組織化學染色結果顯示，GFAP（+），S-100（+），NeuN（－），Ki-67（熱點區＜5%+），NF（SMI32）（－），Vementin（+），Syn（+），EMA（－）。特殊染色結果顯示，髓鞘染色（－），Masson染色（－）；BRAF（7q34）基因異位（－）。給予患者靜脈注射長春花堿（6 mg/m2），1次/周，總療程70周。
圖1
視路膠質瘤伴眼內浸潤和眼球萎縮患兒手術前彩色眼底像、核磁共振成像（MRI）及病理組織切片光學顯微鏡像。1A、1B示右眼彩色眼底像，可見從視盤隆起的黃白色腫塊，其周圍視網膜下黃白色滲出，視盤表面和后極部視網膜動脈變細、靜脈擴張紆曲，伴新生血管及點狀出血（1A）；黃斑顳側視網膜血管閉塞呈白線狀，黃斑區黃白色滲出（1B）。1C示左眼彩色眼底像，視盤蒼白。1D示MRI軸位T1WI像，右眼球突出，雙側眶內段、管內段、顱內段、視交叉中弱信號占位，右側眶內段視神經梭形增粗，視盤隆起；左側眶內段視神經管狀增粗、紆曲。1E示MRI軸位T2WI像，雙側眶內段視神經增粗，稍強信號。1F示病理組織切片光學顯微鏡像，毛細胞型星形細胞瘤Ⅰ級 蘇木精-伊紅染色 ×10
定期復查MRI，膠質瘤逐漸變小，增強逐漸變弱。2022年7月3日復查MRI，右眼球稍突出，眼球前后徑略變扁，晶狀體膨大、向外側移位，玻璃體混雜條片狀T1WI稍強信號和T2WI等信號，未見明顯強化（圖2A）。2022年9月12日患兒出現右眼紅，哭鬧，睜眼困難，不愿被碰觸。2022年9月18日深圳市眼科醫院眼眶病科會診。MRI檢查，視路腫瘤較前縮小，右側眼球明顯萎縮，晶狀體向顳側移位，玻璃體內多發條片狀T1WI稍強信號、T2WI等弱信號，增強邊緣可見強化（圖2B）。眼部檢查：右眼不追光，左眼追光；右眼窩凹陷，眼瞼無青紫，結膜松弛、輕度充血，角膜輕度水腫，前房充滿積血。眼底檢查，左眼視盤上下邊界不清，可見“羽毛狀”黃白色病灶沿神經纖維分布（圖2C）。彩色超聲檢查顯示，右眼球變小，前房增寬，晶狀體膨大、向顳側移位，玻璃體內充滿中等不均勻回聲團，內有片狀極弱回聲區及絮狀回聲，未見鈣化強回聲（圖2D），球后視神經梭形增粗（圖2E）；左側眼球正常。
圖2
視路膠質瘤伴眼內浸潤和眼球萎縮患兒手術后核磁共振成像（MRI）及眼部檢查像。2A示2022年7月3日MRI軸位T2WI像，右眼球稍突出，右側眶內段視神經腫塊變小，右眼球前后徑變短，晶狀體移位，玻璃體稍強信號內混雜條片狀等信號。2B示2022年9月18日MRI軸位T2WI像，右眼球明顯萎縮，前房增寬，強信號，玻璃體弱信號內混雜條片狀稍強信號。2C示2022年9月21日左眼彩色眼底像，視盤上下方新增白色“羽毛狀”病灶。2D、2E示2022年9月21日右眼彩色超聲像，右眼球萎縮，前房增寬，晶狀體膨大、向顳側移位（白箭），玻璃體內充滿中等不均勻回聲團，內有片狀極低回聲區及絮狀回聲，未顯示鈣化強回聲（2D）；球后視神經梭形增粗（2E）
討論 OPG是一種罕見的膠質瘤，好發于10歲以下兒童，約30%～50%的OPG合并神經纖維瘤病Ⅰ型（NF-1）[1-3]。兒童OPG大多為星形膠質細胞瘤，生長緩慢，惡性程度較低。根據疾病累及部位和程度不同，可出現眼球突出、視力下降、視野缺損、眼痛、斜視、復視、眼球運動障礙、眼球震顫等眼部癥狀，少數患者出現顱內壓升高的癥狀，如頭痛、嘔吐等，以及病變累及垂體下丘腦引起內分泌功能障礙[4-5]。眼底檢查可出現視盤水腫、出血或蒼白萎縮、視網膜中央靜脈阻塞等[6]。MRI可見視神經增粗，呈“管狀”、“梭形”或“分葉狀”扭曲或“臘腸狀”[5]，T1WI多呈中弱信號，T2WI多呈稍強信號，強化形式多樣，可從無強化到明顯強化[2,7]。臨床根據病史體征常需與視神經腦膜瘤、視網膜母細胞瘤侵犯視神經等進行鑒別。此外也需注意與一些系統性疾病鑒別，如NF-1、結節性硬化等[8]。
本例患兒初診時表現為右眼向外偏斜伴眼球突出癥狀，眼底檢查見右眼視盤水腫、充血，伴黃白色腫物，有視網膜中央靜脈阻塞改變。MRI顯示右眼視神經梭形增粗；左眼視神經增粗、紆曲，T1WI稍弱信號，T2WI稍強信號，均可強化，符合OPG診斷。患兒無皮膚牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、虹膜纖維瘤及周圍神經瘤等NF-1的改變，可排除合并NF-1的診斷。此外，患兒亦無面部血管纖維瘤、癲癇發作和智力減退等結節性硬化的表現。
目前對于OPG的治療主要有觀察[9-10]、手術、化學藥物治療（以下簡稱為化療）和放射治療等，靶向藥物和基因治療仍在探索中[2,11]。由于放射治療副作用大，兒童常首選化療。多數研究結果表明，化療能夠保持或提高OPG患者的視力[12]。本例患兒手術病理活檢確診后進行了規律化療，在化療過程中出現右眼球萎縮，這在疾病進程中較為少見。根據病史和臨床表現，我們推測可能與以下因素有關：（1）腫瘤壓迫引起了視網膜中央靜脈阻塞繼發缺血性視網膜病變，視網膜、虹膜新生血管產生，導致增生性玻璃體視網膜病變，最終導致牽拉性視網膜脫離，終致眼球萎縮。（2）腫瘤浸潤眼內并發生自發性出血，出血破入玻璃體腔，導致眼內積血，繼發視網膜脫離，最終引起眼球萎縮。既往研究報道，約8%～20%的毛細胞星型膠質細胞瘤可能出現自發性腫瘤內出血[13-15]，這可能與腫瘤血管的結構異常有關。也有個案報道發現OPG自發出血破入腦室內[16]。本例患兒不排除這種可能性。
對于OPG，小兒神經外科與眼科還需加強合作以評估病情的進展和制定適宜的治療策略。由于兒童難以配合進行視力、視野檢查，除關注化療后眶內和顱內腫瘤變化外，還要注意腫瘤是否沿視神經纖維向眼內發展，并關注其眼底變化。若演變為缺血性視網膜病變和新生血管性青光眼，可及時予以玻璃體腔注射雷珠單抗、阿柏西普、地塞米松植入劑，進行全視網膜激光光凝治療，避免發生全視網膜脫離和眼球萎縮。
患兒男，4個月余。因右眼向外偏斜伴眼球突出2個月，于2021年5月21日至中山大學中山眼科中心眼眶病科就診。患兒足月順產，個人史、家族史無異常。眼部檢查：雙眼追光。右眼球突出，向外偏斜。雙眼眼球運動正常。雙眼眼前節未見明顯異常，瞳孔4.5 mm，對光反射遲鈍。眼底檢查，右眼視盤邊界不清，自視盤隆起一黃白色腫塊，其周圍和黃斑區視網膜下黃白色滲出，視盤表面和后極部視網膜動脈變細、靜脈擴張紆曲，伴新生血管和點片狀出血（圖1A），黃斑顳側視網膜血管閉塞呈白線狀（圖1B）；左眼視盤邊界清楚，顏色蒼白，視網膜及血管走行正常（圖1C）。核磁共振成像（MRI）檢查，右側眶內段視神經“梭形”增粗，大小約20 mm×50 mm×29 mm，視盤隆起；左側眶內段后半部分視神經管狀增粗、紆曲，病灶向雙側視神經管內段、顱內段、視交叉、右側視束蔓延，T1WI呈等稍弱信號（圖1D），T2WI、FLAIR等稍強信號，增強掃描呈明顯均勻強化（圖1E）。診斷：（1）雙側視路膠質瘤（OPG）；（2）右眼廢用性外斜視。2021年6月5日轉診至深圳市兒童醫院神經外科行鞍上區占位性病變切除手術。病理切片蘇木精-伊紅染色結果顯示，毛細胞型星形細胞瘤Ⅰ級（圖1F）。免疫組織化學染色結果顯示，GFAP（+），S-100（+），NeuN（－），Ki-67（熱點區＜5%+），NF（SMI32）（－），Vementin（+），Syn（+），EMA（－）。特殊染色結果顯示，髓鞘染色（－），Masson染色（－）；BRAF（7q34）基因異位（－）。給予患者靜脈注射長春花堿（6 mg/m2），1次/周，總療程70周。
圖1
視路膠質瘤伴眼內浸潤和眼球萎縮患兒手術前彩色眼底像、核磁共振成像（MRI）及病理組織切片光學顯微鏡像。1A、1B示右眼彩色眼底像，可見從視盤隆起的黃白色腫塊，其周圍視網膜下黃白色滲出，視盤表面和后極部視網膜動脈變細、靜脈擴張紆曲，伴新生血管及點狀出血（1A）；黃斑顳側視網膜血管閉塞呈白線狀，黃斑區黃白色滲出（1B）。1C示左眼彩色眼底像，視盤蒼白。1D示MRI軸位T1WI像，右眼球突出，雙側眶內段、管內段、顱內段、視交叉中弱信號占位，右側眶內段視神經梭形增粗，視盤隆起；左側眶內段視神經管狀增粗、紆曲。1E示MRI軸位T2WI像，雙側眶內段視神經增粗，稍強信號。1F示病理組織切片光學顯微鏡像，毛細胞型星形細胞瘤Ⅰ級 蘇木精-伊紅染色 ×10
定期復查MRI，膠質瘤逐漸變小，增強逐漸變弱。2022年7月3日復查MRI，右眼球稍突出，眼球前后徑略變扁，晶狀體膨大、向外側移位，玻璃體混雜條片狀T1WI稍強信號和T2WI等信號，未見明顯強化（圖2A）。2022年9月12日患兒出現右眼紅，哭鬧，睜眼困難，不愿被碰觸。2022年9月18日深圳市眼科醫院眼眶病科會診。MRI檢查，視路腫瘤較前縮小，右側眼球明顯萎縮，晶狀體向顳側移位，玻璃體內多發條片狀T1WI稍強信號、T2WI等弱信號，增強邊緣可見強化（圖2B）。眼部檢查：右眼不追光，左眼追光；右眼窩凹陷，眼瞼無青紫，結膜松弛、輕度充血，角膜輕度水腫，前房充滿積血。眼底檢查，左眼視盤上下邊界不清，可見“羽毛狀”黃白色病灶沿神經纖維分布（圖2C）。彩色超聲檢查顯示，右眼球變小，前房增寬，晶狀體膨大、向顳側移位，玻璃體內充滿中等不均勻回聲團，內有片狀極弱回聲區及絮狀回聲，未見鈣化強回聲（圖2D），球后視神經梭形增粗（圖2E）；左側眼球正常。
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視路膠質瘤伴眼內浸潤和眼球萎縮患兒手術后核磁共振成像（MRI）及眼部檢查像。2A示2022年7月3日MRI軸位T2WI像，右眼球稍突出，右側眶內段視神經腫塊變小，右眼球前后徑變短，晶狀體移位，玻璃體稍強信號內混雜條片狀等信號。2B示2022年9月18日MRI軸位T2WI像，右眼球明顯萎縮，前房增寬，強信號，玻璃體弱信號內混雜條片狀稍強信號。2C示2022年9月21日左眼彩色眼底像，視盤上下方新增白色“羽毛狀”病灶。2D、2E示2022年9月21日右眼彩色超聲像，右眼球萎縮，前房增寬，晶狀體膨大、向顳側移位（白箭），玻璃體內充滿中等不均勻回聲團，內有片狀極低回聲區及絮狀回聲，未顯示鈣化強回聲（2D）；球后視神經梭形增粗（2E）
討論 OPG是一種罕見的膠質瘤，好發于10歲以下兒童，約30%～50%的OPG合并神經纖維瘤病Ⅰ型（NF-1）[1-3]。兒童OPG大多為星形膠質細胞瘤，生長緩慢，惡性程度較低。根據疾病累及部位和程度不同，可出現眼球突出、視力下降、視野缺損、眼痛、斜視、復視、眼球運動障礙、眼球震顫等眼部癥狀，少數患者出現顱內壓升高的癥狀，如頭痛、嘔吐等，以及病變累及垂體下丘腦引起內分泌功能障礙[4-5]。眼底檢查可出現視盤水腫、出血或蒼白萎縮、視網膜中央靜脈阻塞等[6]。MRI可見視神經增粗，呈“管狀”、“梭形”或“分葉狀”扭曲或“臘腸狀”[5]，T1WI多呈中弱信號，T2WI多呈稍強信號，強化形式多樣，可從無強化到明顯強化[2,7]。臨床根據病史體征常需與視神經腦膜瘤、視網膜母細胞瘤侵犯視神經等進行鑒別。此外也需注意與一些系統性疾病鑒別，如NF-1、結節性硬化等[8]。
本例患兒初診時表現為右眼向外偏斜伴眼球突出癥狀，眼底檢查見右眼視盤水腫、充血，伴黃白色腫物，有視網膜中央靜脈阻塞改變。MRI顯示右眼視神經梭形增粗；左眼視神經增粗、紆曲，T1WI稍弱信號，T2WI稍強信號，均可強化，符合OPG診斷。患兒無皮膚牛奶咖啡斑、腋窩雀斑、虹膜纖維瘤及周圍神經瘤等NF-1的改變，可排除合并NF-1的診斷。此外，患兒亦無面部血管纖維瘤、癲癇發作和智力減退等結節性硬化的表現。
目前對于OPG的治療主要有觀察[9-10]、手術、化學藥物治療（以下簡稱為化療）和放射治療等，靶向藥物和基因治療仍在探索中[2,11]。由于放射治療副作用大，兒童常首選化療。多數研究結果表明，化療能夠保持或提高OPG患者的視力[12]。本例患兒手術病理活檢確診后進行了規律化療，在化療過程中出現右眼球萎縮，這在疾病進程中較為少見。根據病史和臨床表現，我們推測可能與以下因素有關：（1）腫瘤壓迫引起了視網膜中央靜脈阻塞繼發缺血性視網膜病變，視網膜、虹膜新生血管產生，導致增生性玻璃體視網膜病變，最終導致牽拉性視網膜脫離，終致眼球萎縮。（2）腫瘤浸潤眼內并發生自發性出血，出血破入玻璃體腔，導致眼內積血，繼發視網膜脫離，最終引起眼球萎縮。既往研究報道，約8%～20%的毛細胞星型膠質細胞瘤可能出現自發性腫瘤內出血[13-15]，這可能與腫瘤血管的結構異常有關。也有個案報道發現OPG自發出血破入腦室內[16]。本例患兒不排除這種可能性。
對于OPG，小兒神經外科與眼科還需加強合作以評估病情的進展和制定適宜的治療策略。由于兒童難以配合進行視力、視野檢查，除關注化療后眶內和顱內腫瘤變化外，還要注意腫瘤是否沿視神經纖維向眼內發展，并關注其眼底變化。若演變為缺血性視網膜病變和新生血管性青光眼，可及時予以玻璃體腔注射雷珠單抗、阿柏西普、地塞米松植入劑，進行全視網膜激光光凝治療，避免發生全視網膜脫離和眼球萎縮。
