患者男，25歲。因右眼視力下降伴眼紅、畏光3 d于2023年3月27日到四川大學華西醫院急診就診。患者否認全身病史、家族史、眼外傷史。患者3年前因雙眼視力下降10余年在四川大學華西醫院診斷為“雙眼晶狀體半脫位（馬凡綜合征）、雙眼屈光不正”，并在局部麻醉下行雙眼非正常晶狀體摘除聯合改良Yamane式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體（IOL）植入及前部玻璃體切割手術；手術后雙眼視力恢復良好，并于手術后1周因右眼IOL瞳孔夾持于門診經散瞳治療后IOL復位。此次眼部檢查：右眼視力手動/10 cm，左眼視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為7.2、13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼結膜混合充血（+++），顳側角膜緣外2 mm結膜面見IOL襻尾端突出暴露于結膜表面，表面見白色分泌物包裹；角膜霧狀水腫混濁，角膜后沉著物（KP）（++）；前房深度正常，可見大量炎性細胞漂浮，下方白色積膿，高度約2 mm；房水閃輝（+）；瞳孔欠圓，直徑約6 mm，對光反射遲鈍；IOL光學區顳側夾持于瞳孔區；玻璃體白色混濁，玻璃體細胞（+++）；眼底窺不清（圖1A）。左眼IOL居中在位，眼前節及眼底未見明顯異常。B型超聲檢查，右眼玻璃體腔見彌漫性點狀等弱回聲（圖1C）。血常規檢查，白細胞計數6.9×10⁹個/L（正常值3.5～9.5×10⁹個/L），中性粒細胞百分率71.9%（正常值40%～75%）。診斷：（1）右眼感染性眼內炎；（2）右眼IOL夾持；（3）左眼IOL眼；（4）馬凡綜合征。

圖1 改良Yamane式人工晶狀體植入手術后并發眼內炎伴人工晶狀體瞳孔夾持患者右眼眼部檢查像　1A示眼前節像，顳側人工晶狀體襻突出于結膜表面，其上附著膿性分泌物，房水閃輝（+），人工晶狀體夾持，顳側部分光學區夾持于瞳孔區；1B示B型超聲像，玻璃體腔見彌漫性點狀等弱回聲

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當日患者于急診在局部麻醉下行右眼玻璃體切割聯合IOL調位手術，手術中可見右眼玻璃體后極部及周邊部灰白色膿性混濁，視網膜顳側周邊部散在出血點，眼底視網膜平伏，未見脫離及裂孔。手術中抽取玻璃體液行病原菌培養，并用濃度為200 μg/ml萬古霉素平衡鹽溶液沖洗前房及灌洗玻璃體腔，清除脫出IOL襻末端表面分泌物，消毒沖洗后，將IOL襻末端膨大突出部修剪后電凝燒灼固定于鞏膜層間隧道，調整IOL光學區于后房，檢查位正居中，并重新制作結膜瓣完整覆蓋顳側IOL襻末端所在鞏膜區域。手術后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普羅納克滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液滴眼，靜脈滴注萬古霉素及頭孢他啶。玻璃體液培養結果提示為表皮葡萄球菌（革蘭陽性球菌）；耐藥類型：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌；藥物敏感試驗結果提示萬古霉素等抗生素敏感。

手術后1 d，右眼結膜混合充血（++），結膜瓣在位，縫線無松脫，角膜后彈力層稍皺褶，房水清澈，瞳孔散大，IOL位正，玻璃體腔未見明顯混濁，眼底稍模糊，隱約見視網膜紅潤平伏（圖2A，2B）。手術后2 d，眼部B型超聲檢查，右眼玻璃體腔后部見少量點狀等弱回聲（圖2C）；掃描激光檢眼鏡（SLO）檢查，視網膜紅潤平伏，顳側隱約見視網膜少許出血點（圖2D）；光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區結構未見明顯異常。經過密切觀察患者病情恢復良好，遂予2023年4月3日出院。手術后15 d門診復查，右眼視力0.4，眼壓15.7 mm Hg，結膜瓣在位，角膜透明，KP（－），房水閃輝（－），IOL位正，玻璃體腔透明，眼底見視網膜紅潤平伏，未見確切出血、滲出（圖2E）。手術后1個月門診復查，右眼視力0.3，眼壓16.1 mm Hg，球結膜無明顯充血，結膜瓣生長良好，KP（－），房水閃輝（－），IOL襻在位，IOL顳下光學區部分夾持于瞳孔區（圖2F，2G），前房深度正常，玻璃體腔透明，視網膜平伏紅潤。給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，囑1個月后復查。

圖2 改良Yamane式人工晶狀體植入手術后并發眼內炎伴人工晶狀體（IOL）瞳孔夾持患者手術后右眼眼部檢查像 2A示手術后1 d眼前節像，IOL襻位置良好，顳側結膜充血，結膜瓣縫線在位無松脫，角膜輕度水腫，IOL位正；2B示手術后2 d B型超聲像，玻璃體腔后部見少量點狀等弱回聲；2C示手術后2 d掃描激光檢眼鏡（SLO）像，圖像稍模糊，隱約見視網膜紅潤平伏，視網膜少許出血點；2D示手術后15 d SLO像，視網膜紅潤平伏，未見確切出血、滲出；2E、2F均示手術后1個月眼前節像，鼻側、顳側IOL襻均位于結膜下，未見突出暴露，結膜遮蓋良好（2E），IOL顳下光學區部分夾持于瞳孔區（2F）

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討論 Yamane式IOL植入手術是目前較常應用的可減少IOL脫位的改良式無縫線鞏膜固定IOL植入手術，其利用兩個30G針頭引出兩個IOL襻，并將襻末端灼燒形成球狀結節以固定于鞏膜隧道。2017年，Yamane等^[1]報道了該手術可引起IOL虹膜夾持、玻璃體積血、黃斑囊樣水腫，并未發現視網膜脫離、眼內炎等并發癥。自Yamane式及其改良式廣泛應用以來，極少有關于該類手術后眼內炎的報道。陶韻涵和張明^[2]曾報道了1例馬凡綜合征摘除晶狀體后的患者行改良Yamane式后房型二期IOL植入手術后第3個月因IOL襻末端暴露引起的眼內炎，但其病原菌培養結果陰性。Karaca等^[3]報道了1例復雜白內障手術后無晶狀體眼的患者行Yamane式無縫線鞏膜固定IOL植入手術后第3個月發生的痤瘡丙酸桿菌眼內炎，無明顯IOL襻暴露。Patel等^[4]對488只晶狀體半脫位或IOL脫位或因各種手術導致的無晶狀體眼進行改良Yamane式無縫線鞏膜固定IOL植入手術，2只眼出現了手術后IOL襻末端暴露的眼內炎；其中1只眼發生于手術后第6周，病原菌培養結果為表皮葡萄球菌陽性，另1只眼發生在糖尿病控制不佳和嚴重視網膜缺血的患者中，病原菌培養結果陰性，發生時間未提及。本例患者在行改良Yamane式手術后3年發生耐甲氧西林凝固酶陰性表皮葡萄球菌眼內炎，且同時合并IOL瞳孔夾持，這在國內外文獻中尚未見類似報道。

本例患者所行改良Yamane式，使用25G注射針頭代替30G超薄壁針頭，因25G針頭較30G針頭粗，更易于手術中引導IOL襻，但需延長鞏膜隧道使隧道長度＞2 mm，同時在距角鞏膜緣1.5～2.0 mm處將結膜推移后再進行結膜鞏膜隧道穿刺，待IOL襻燒灼固定于鞏膜層間后，再把球結膜復位完整覆蓋在鞏膜穿刺口表面，以降低手術后切口滲漏以及眼內炎的發生率。盡管其手術后3年內視力恢復良好，但仍在3年后發生了右眼感染性眼內炎。我們推測其可能原因是，患者反復出現右眼IOL夾持于瞳孔區，兩個IOL襻位置可能長期處于不平衡狀態，其中一個襻易在力的相互作用下長期頂壓鞏膜、結膜，從而導致襻末端位置改變、突出于鞏膜壁；同時，因該側IOL襻末端膨隆較為明顯，表面欠圓鈍光滑，患者長期需進行眼瞼開合動作（眨眼），襻末端可能反復磨損該處球結膜，最終致結膜破潰，為結膜囊內常見的機會性致病菌（如表皮葡萄球菌）進入眼內提供通道，從而導致感染性眼內炎的發生^[5]。

IOL瞳孔夾持是無縫線鞏膜固定IOL植入手術常見的并發癥，發生率為3.3%～12.5%^[6-8]。無縫線鞏膜固定IOL植入手術患者由于缺乏前部玻璃體，眼球運動時虹膜振幅增大，前房水流動時向后推動虹膜使IOL與虹膜之間距離變短，理論上增加IOL瞳孔夾持和反向瞳孔阻滯的概率。因此，虹膜松弛、IOL傾斜、IOL襻不對稱、前房深度異常、有眼外傷史的患者更易發生IOL瞳孔夾持^[9-11]。此外，年輕患者也是發生IOL瞳孔夾持的危險因素，但原因尚不清楚^[1]。本例患者反復發生IOL瞳孔夾持，推測其可能原因除以上因素外，還因為其本身為先天性晶狀體脫位的年輕患者，可能存在先天性虹膜發育不良，虹膜結構或功能異常，更易受到前后房壓力影響導致虹膜運動更頻繁（尤其是在黑暗情況下），從而引起IOL瞳孔夾持^[12-13]。臨床中常可利用超聲生物顯微鏡或眼前節OCT檢查測量IOL光學部傾斜度、光學部與虹膜間距離、甚至定位IOL襻在鞏膜層間的位置等排查部分相關影響因素。另外，患者在此次眼內炎手術后1個月再次發生IOL瞳孔夾持，考慮眼內炎手術后需活動瞳孔，使用散瞳藥物增加了IOL瞳孔夾持的概率。

對于本例患者，此次主要治療目的為通過手術盡快控制其眼內炎癥，手術者除對患者進行玻璃體切割手術之外，僅調整IOL位置及對暴露襻末端進行局部處理后使用結膜瓣遮蓋，并未進行板層鞏膜瓣縫線固定IOL或IOL取出置換等手術方式，系考慮此例患者經以上處理方式已達到手術目的，IOL襻經處理后也可較牢固的嵌頓于鞏膜層間，創面處結膜瓣覆蓋良好，且考慮患者尚處在急性感染期間，為減少手術操作所致的炎癥刺激，故并未對IOL作其他方式處理。手術后隨訪發現患者右眼IOL顳下光學區部分再次夾持于瞳孔區，因患者手術后視力逐漸恢復良好且暫無活動性炎癥或瞳孔阻滯的表現，故暫予局部縮瞳，密切隨訪觀察，如IOL瞳孔夾持持續未解除或反復夾持，可在手術后3個月病情完全穩定后再考慮是否行手術復位或更換IOL。

本例患者的診治經驗提示：（1）Yamane式IOL植入手術中應嚴格執行無菌操作，并減少對IOL的損傷操作，盡量使燒灼后的IOL襻呈圓鈍狀，端頭不宜過大或過小，能將其輕柔地嵌頓至鞏膜層間為宜，手術中應保證IOL襻隧道口被結膜完整覆蓋，且角膜、結膜切口均需密閉良好。（2）IOL位置適中，光學區距離瞳孔不宜過近，IOL襻需對稱固定。對于反復發生的IOL瞳孔夾持患者，應向患者強調隨訪的重要性，必要時進行IOL調位或置換手術。（3）如手術后發生眼內炎，應根據患者炎癥程度考慮是否需盡早行玻璃體切割手術，將玻璃體液送病原菌培養，根據病情選擇是否取出IOL；如不取出IOL，則需處理好污染的IOL襻末端及球結膜創面，嚴格按照眼內炎診治標準積極行局部及全身抗感染治療，如病原菌培養陽性，需根據結果及時調整使用敏感抗生素治療。

患者男，25歲。因右眼視力下降伴眼紅、畏光3 d于2023年3月27日到四川大學華西醫院急診就診。患者否認全身病史、家族史、眼外傷史。患者3年前因雙眼視力下降10余年在四川大學華西醫院診斷為“雙眼晶狀體半脫位（馬凡綜合征）、雙眼屈光不正”，并在局部麻醉下行雙眼非正常晶狀體摘除聯合改良Yamane式鞏膜層間無縫線后房型人工晶狀體（IOL）植入及前部玻璃體切割手術；手術后雙眼視力恢復良好，并于手術后1周因右眼IOL瞳孔夾持于門診經散瞳治療后IOL復位。此次眼部檢查：右眼視力手動/10 cm，左眼視力0.8。右眼、左眼眼壓分別為7.2、13.0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。右眼結膜混合充血（+++），顳側角膜緣外2 mm結膜面見IOL襻尾端突出暴露于結膜表面，表面見白色分泌物包裹；角膜霧狀水腫混濁，角膜后沉著物（KP）（++）；前房深度正常，可見大量炎性細胞漂浮，下方白色積膿，高度約2 mm；房水閃輝（+）；瞳孔欠圓，直徑約6 mm，對光反射遲鈍；IOL光學區顳側夾持于瞳孔區；玻璃體白色混濁，玻璃體細胞（+++）；眼底窺不清（圖1A）。左眼IOL居中在位，眼前節及眼底未見明顯異常。B型超聲檢查，右眼玻璃體腔見彌漫性點狀等弱回聲（圖1C）。血常規檢查，白細胞計數6.9×10⁹個/L（正常值3.5～9.5×10⁹個/L），中性粒細胞百分率71.9%（正常值40%～75%）。診斷：（1）右眼感染性眼內炎；（2）右眼IOL夾持；（3）左眼IOL眼；（4）馬凡綜合征。

圖1 改良Yamane式人工晶狀體植入手術后并發眼內炎伴人工晶狀體瞳孔夾持患者右眼眼部檢查像　1A示眼前節像，顳側人工晶狀體襻突出于結膜表面，其上附著膿性分泌物，房水閃輝（+），人工晶狀體夾持，顳側部分光學區夾持于瞳孔區；1B示B型超聲像，玻璃體腔見彌漫性點狀等弱回聲

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當日患者于急診在局部麻醉下行右眼玻璃體切割聯合IOL調位手術，手術中可見右眼玻璃體后極部及周邊部灰白色膿性混濁，視網膜顳側周邊部散在出血點，眼底視網膜平伏，未見脫離及裂孔。手術中抽取玻璃體液行病原菌培養，并用濃度為200 μg/ml萬古霉素平衡鹽溶液沖洗前房及灌洗玻璃體腔，清除脫出IOL襻末端表面分泌物，消毒沖洗后，將IOL襻末端膨大突出部修剪后電凝燒灼固定于鞏膜層間隧道，調整IOL光學區于后房，檢查位正居中，并重新制作結膜瓣完整覆蓋顳側IOL襻末端所在鞏膜區域。手術后予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普羅納克滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液滴眼，靜脈滴注萬古霉素及頭孢他啶。玻璃體液培養結果提示為表皮葡萄球菌（革蘭陽性球菌）；耐藥類型：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌；藥物敏感試驗結果提示萬古霉素等抗生素敏感。

手術后1 d，右眼結膜混合充血（++），結膜瓣在位，縫線無松脫，角膜后彈力層稍皺褶，房水清澈，瞳孔散大，IOL位正，玻璃體腔未見明顯混濁，眼底稍模糊，隱約見視網膜紅潤平伏（圖2A，2B）。手術后2 d，眼部B型超聲檢查，右眼玻璃體腔后部見少量點狀等弱回聲（圖2C）；掃描激光檢眼鏡（SLO）檢查，視網膜紅潤平伏，顳側隱約見視網膜少許出血點（圖2D）；光相干斷層掃描（OCT）檢查，右眼黃斑區結構未見明顯異常。經過密切觀察患者病情恢復良好，遂予2023年4月3日出院。手術后15 d門診復查，右眼視力0.4，眼壓15.7 mm Hg，結膜瓣在位，角膜透明，KP（－），房水閃輝（－），IOL位正，玻璃體腔透明，眼底見視網膜紅潤平伏，未見確切出血、滲出（圖2E）。手術后1個月門診復查，右眼視力0.3，眼壓16.1 mm Hg，球結膜無明顯充血，結膜瓣生長良好，KP（－），房水閃輝（－），IOL襻在位，IOL顳下光學區部分夾持于瞳孔區（圖2F，2G），前房深度正常，玻璃體腔透明，視網膜平伏紅潤。給予硝酸毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，囑1個月后復查。

圖2 改良Yamane式人工晶狀體植入手術后并發眼內炎伴人工晶狀體（IOL）瞳孔夾持患者手術后右眼眼部檢查像 2A示手術后1 d眼前節像，IOL襻位置良好，顳側結膜充血，結膜瓣縫線在位無松脫，角膜輕度水腫，IOL位正；2B示手術后2 d B型超聲像，玻璃體腔后部見少量點狀等弱回聲；2C示手術后2 d掃描激光檢眼鏡（SLO）像，圖像稍模糊，隱約見視網膜紅潤平伏，視網膜少許出血點；2D示手術后15 d SLO像，視網膜紅潤平伏，未見確切出血、滲出；2E、2F均示手術后1個月眼前節像，鼻側、顳側IOL襻均位于結膜下，未見突出暴露，結膜遮蓋良好（2E），IOL顳下光學區部分夾持于瞳孔區（2F）

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討論 Yamane式IOL植入手術是目前較常應用的可減少IOL脫位的改良式無縫線鞏膜固定IOL植入手術，其利用兩個30G針頭引出兩個IOL襻，并將襻末端灼燒形成球狀結節以固定于鞏膜隧道。2017年，Yamane等^[1]報道了該手術可引起IOL虹膜夾持、玻璃體積血、黃斑囊樣水腫，并未發現視網膜脫離、眼內炎等并發癥。自Yamane式及其改良式廣泛應用以來，極少有關于該類手術后眼內炎的報道。陶韻涵和張明^[2]曾報道了1例馬凡綜合征摘除晶狀體后的患者行改良Yamane式后房型二期IOL植入手術后第3個月因IOL襻末端暴露引起的眼內炎，但其病原菌培養結果陰性。Karaca等^[3]報道了1例復雜白內障手術后無晶狀體眼的患者行Yamane式無縫線鞏膜固定IOL植入手術后第3個月發生的痤瘡丙酸桿菌眼內炎，無明顯IOL襻暴露。Patel等^[4]對488只晶狀體半脫位或IOL脫位或因各種手術導致的無晶狀體眼進行改良Yamane式無縫線鞏膜固定IOL植入手術，2只眼出現了手術后IOL襻末端暴露的眼內炎；其中1只眼發生于手術后第6周，病原菌培養結果為表皮葡萄球菌陽性，另1只眼發生在糖尿病控制不佳和嚴重視網膜缺血的患者中，病原菌培養結果陰性，發生時間未提及。本例患者在行改良Yamane式手術后3年發生耐甲氧西林凝固酶陰性表皮葡萄球菌眼內炎，且同時合并IOL瞳孔夾持，這在國內外文獻中尚未見類似報道。

本例患者所行改良Yamane式，使用25G注射針頭代替30G超薄壁針頭，因25G針頭較30G針頭粗，更易于手術中引導IOL襻，但需延長鞏膜隧道使隧道長度＞2 mm，同時在距角鞏膜緣1.5～2.0 mm處將結膜推移后再進行結膜鞏膜隧道穿刺，待IOL襻燒灼固定于鞏膜層間后，再把球結膜復位完整覆蓋在鞏膜穿刺口表面，以降低手術后切口滲漏以及眼內炎的發生率。盡管其手術后3年內視力恢復良好，但仍在3年后發生了右眼感染性眼內炎。我們推測其可能原因是，患者反復出現右眼IOL夾持于瞳孔區，兩個IOL襻位置可能長期處于不平衡狀態，其中一個襻易在力的相互作用下長期頂壓鞏膜、結膜，從而導致襻末端位置改變、突出于鞏膜壁；同時，因該側IOL襻末端膨隆較為明顯，表面欠圓鈍光滑，患者長期需進行眼瞼開合動作（眨眼），襻末端可能反復磨損該處球結膜，最終致結膜破潰，為結膜囊內常見的機會性致病菌（如表皮葡萄球菌）進入眼內提供通道，從而導致感染性眼內炎的發生^[5]。

IOL瞳孔夾持是無縫線鞏膜固定IOL植入手術常見的并發癥，發生率為3.3%～12.5%^[6-8]。無縫線鞏膜固定IOL植入手術患者由于缺乏前部玻璃體，眼球運動時虹膜振幅增大，前房水流動時向后推動虹膜使IOL與虹膜之間距離變短，理論上增加IOL瞳孔夾持和反向瞳孔阻滯的概率。因此，虹膜松弛、IOL傾斜、IOL襻不對稱、前房深度異常、有眼外傷史的患者更易發生IOL瞳孔夾持^[9-11]。此外，年輕患者也是發生IOL瞳孔夾持的危險因素，但原因尚不清楚^[1]。本例患者反復發生IOL瞳孔夾持，推測其可能原因除以上因素外，還因為其本身為先天性晶狀體脫位的年輕患者，可能存在先天性虹膜發育不良，虹膜結構或功能異常，更易受到前后房壓力影響導致虹膜運動更頻繁（尤其是在黑暗情況下），從而引起IOL瞳孔夾持^[12-13]。臨床中常可利用超聲生物顯微鏡或眼前節OCT檢查測量IOL光學部傾斜度、光學部與虹膜間距離、甚至定位IOL襻在鞏膜層間的位置等排查部分相關影響因素。另外，患者在此次眼內炎手術后1個月再次發生IOL瞳孔夾持，考慮眼內炎手術后需活動瞳孔，使用散瞳藥物增加了IOL瞳孔夾持的概率。

對于本例患者，此次主要治療目的為通過手術盡快控制其眼內炎癥，手術者除對患者進行玻璃體切割手術之外，僅調整IOL位置及對暴露襻末端進行局部處理后使用結膜瓣遮蓋，并未進行板層鞏膜瓣縫線固定IOL或IOL取出置換等手術方式，系考慮此例患者經以上處理方式已達到手術目的，IOL襻經處理后也可較牢固的嵌頓于鞏膜層間，創面處結膜瓣覆蓋良好，且考慮患者尚處在急性感染期間，為減少手術操作所致的炎癥刺激，故并未對IOL作其他方式處理。手術后隨訪發現患者右眼IOL顳下光學區部分再次夾持于瞳孔區，因患者手術后視力逐漸恢復良好且暫無活動性炎癥或瞳孔阻滯的表現，故暫予局部縮瞳，密切隨訪觀察，如IOL瞳孔夾持持續未解除或反復夾持，可在手術后3個月病情完全穩定后再考慮是否行手術復位或更換IOL。

本例患者的診治經驗提示：（1）Yamane式IOL植入手術中應嚴格執行無菌操作，并減少對IOL的損傷操作，盡量使燒灼后的IOL襻呈圓鈍狀，端頭不宜過大或過小，能將其輕柔地嵌頓至鞏膜層間為宜，手術中應保證IOL襻隧道口被結膜完整覆蓋，且角膜、結膜切口均需密閉良好。（2）IOL位置適中，光學區距離瞳孔不宜過近，IOL襻需對稱固定。對于反復發生的IOL瞳孔夾持患者，應向患者強調隨訪的重要性，必要時進行IOL調位或置換手術。（3）如手術后發生眼內炎，應根據患者炎癥程度考慮是否需盡早行玻璃體切割手術，將玻璃體液送病原菌培養，根據病情選擇是否取出IOL；如不取出IOL，則需處理好污染的IOL襻末端及球結膜創面，嚴格按照眼內炎診治標準積極行局部及全身抗感染治療，如病原菌培養陽性，需根據結果及時調整使用敏感抗生素治療。