引用本文： 李志, 劉洋, 黃富國. 90 歲以上老齡股骨頸骨折患者死亡相關危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 1102-1104. doi: 10.7507/1002-1892.201712053 復制
股骨頸骨折屬于常見的髖關節骨折類型，是老年人常見創傷之一。因老年人骨質退化，加之反應能力下降使髖部肌肉保護性差，輕微損傷即可發生髖部骨折。隨著社會人口日益老齡化，>90 歲的老齡患者人數正逐年上升，股骨頸骨折患者死亡率也在逐漸增加[1]。老齡患者多合并有心腦血管、呼吸等其他系統疾病，并伴有不同程度骨質疏松，住院期間并發癥發生率及死亡率極高。了解老齡患者股骨頸骨折治療后死亡的相關危險因素，并對這些危險因素采取相應治療措施，可能降低股骨頸骨折老齡患者的死亡率。現回顧分析 2011 年 3 月—2016 年 3 月收治的 64 例 90 歲以上股骨頸骨折患者隨訪 1 年以上臨床資料，總結患者生存情況，分析死亡相關危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 35 例；年齡 90～99 歲，平均 92.3歲。左側 31 例，右側 33 例。骨折 Garden 分型：Ⅱ型 15 例，Ⅲ型 32 例，Ⅳ型 17 例。合并癥：2 型糖尿病 10 例，骨質疏松癥 37 例，高血壓病 19 例，冠心病 9 例，慢性阻塞性肺疾病 20 例，慢性心功能不全 8 例，肺部感染 19 例，慢性腎功能不全 7 例，低蛋白血癥 13 例，下肢深靜脈血栓形成 9 例，心律失常（心房纖顫）5 例；其中合并 3 種以上合并癥者 37 例（57.8%）。受傷至入院時間 2 h～8 d，平均 65 h；其中≥48 h 者 31 例，<48 h 者 33 例。入院后檢測血紅蛋白 94～152 g/L，平均 117.6 g/L；其中≥120 g/L 者 26 例，<120 g/L 者 38 例。白蛋白 31.3～42.0 g/L，平均 36.2 g/L；其中≥35 g/L 者 41 例，<35 g/L 者 23 例。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級 28 例，Ⅲ級 23 例，Ⅳ級 13 例。譫妄患者 18 例（28.1%）。其中 40 例采用人工股骨頭置換術治療，24 例采用制動、止痛、康復理療等非手術治療手段。
1.2 觀察指標
所有患者均隨訪至 1 年，若死亡則以死亡為終點，觀察患者出院后死亡情況并記錄死亡率。將患者性別、骨折 Garden 分型、合并癥、受傷至入院時間、入院后血紅蛋白及白蛋白水平、是否譫妄、ASA 分級、治療方式作為變量進行單因素分析，初步篩選死亡相關影響因素；進一步進行多因素分析，篩選死亡相關危險因素。
1.3 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；采用 logistics 回歸進行多因素分析；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者住院時間 2～49 d，平均 19.4 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 1～12 個月，平均 10.1 個月。治療后 30 d 死亡率 10.9%（7/64），1 年死亡率 23.4%（15/64）。其中死于心力衰竭 5 例，嚴重肺部感染引發呼吸衰竭 9 例，深靜脈血栓形成 1 例。單因素分析顯示，ASA 分級、合并癥、入院后血紅蛋白及白蛋白水平是老齡股骨頸骨折患者治療后 1 年死亡的影響因素（P<0.05）；進一步行多因素分析顯示，ASA（Ⅲ、Ⅳ級）、合并癥（≥3 種）、血紅蛋白（<120 g/L）是老齡患者股骨頸骨折治療后死亡的危險因素（P<0.05）。見表 1、2。
表1
治療后 1 年死亡影響因素的單因素分析
表2
治療后 1 年死亡影響因素的多因素分析
3 討論
本研究中 64 例≥90 歲的老齡股骨頸骨折患者，治療后 30 d 死亡率 10.9%（7/64），1 年死亡率 23.4%（15/64），這與既往文獻報道的髖部骨折患者院內及 1 個月內死亡率 13.3%、1 年內死亡率 24.5% 一致。本研究中 36 例 ASA Ⅲ、Ⅳ級患者中治療后 1 年死亡率為38.9%（14/36），而 28 例 ASAⅡ級患者中僅有 1 例 1 年內死亡（3.6%）；這與既往文獻報道[2-3]結論一致，說明 ASA 分級越高，患者死亡率越高。
既往觀點認為非手術治療需要長期臥床，可能導致肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥，從而增加死亡率。因此，除有絕對手術禁忌證，老年股骨頸骨折均應積極手術治療[4]。本研究中手術治療后 1 年死亡率為 17.5%（7/40），雖明顯低于非手術治療 1 年死亡率 33.3%（8/24），但差異無統計學意義，這可能與本研究納入樣本量不足有關。本研究中治療后 1 年內死亡的 15 例患者中，11 例是因術前合并呼吸循環系統疾病，發生骨折同時原發疾病加重，從而造成死亡；余 4 例是因骨折后長期臥床，導致肺部感染/深靜脈血栓形成而死亡。本研究中，合并癥≥3 種者 1 年內死亡率（35.1%，13/37）明顯高于合并癥<3 種者（7.4%，2/27），說明合并癥是老齡股骨頸骨折患者死亡的重要影響因素。既往研究也提出，合并癥>3 種者與<3 種者相比，死亡率明顯增加[4]。
不少報道指出，患者營養狀況與髖關節骨折預后存在明顯相關性[5-6]，血紅蛋白及白蛋白水平可作為衡量患者健康營養水平的指標。本研究中，入院后血紅蛋白<120 g/L 者 38 例，1 年內死亡 13 例（34.2%）；而血紅蛋白≥120 g/L 者 26 例中僅有 2 例 1 年內死亡（7.7%，6/41），說明患者營養狀況對死亡率存在重要影響。本研究發現患者入院后白蛋白<35 g/L 者死亡率（39.1%，9/23）高于白蛋白≥35 g/L 者（14.6%，6/41），但多因素分析并未顯示白蛋白水平與死亡率有明顯相關性，這可能與本研究納入樣本量較少有關。
由于本研究僅納入>90 歲以上老齡股骨頸骨折患者資料，年齡作為影響患者術后死亡率的重要因素并未進行分析。此外，性別、譫妄、受傷至手術時間等因素均可能增加股骨頸骨折術后患者死亡率[2, 4]。本研究中我們僅發現合并癥≥3 種、入院后紅蛋白<120 g/L、ASA 分級Ⅲ、Ⅳ級是老齡患者治療后 1 年內死亡的獨立危險因素，這可能與本研究納入樣本量較少有關。在以后的研究中需要進一步擴大樣本，以探討年齡、性別、譫妄等因素與死亡率的相關性。對這些獨立危險素采取相應的積極治療措施，加強多學科協作，可降低患者死亡率，從而提高生存率。
股骨頸骨折屬于常見的髖關節骨折類型，是老年人常見創傷之一。因老年人骨質退化，加之反應能力下降使髖部肌肉保護性差，輕微損傷即可發生髖部骨折。隨著社會人口日益老齡化，>90 歲的老齡患者人數正逐年上升，股骨頸骨折患者死亡率也在逐漸增加[1]。老齡患者多合并有心腦血管、呼吸等其他系統疾病，并伴有不同程度骨質疏松，住院期間并發癥發生率及死亡率極高。了解老齡患者股骨頸骨折治療后死亡的相關危險因素，并對這些危險因素采取相應治療措施，可能降低股骨頸骨折老齡患者的死亡率。現回顧分析 2011 年 3 月—2016 年 3 月收治的 64 例 90 歲以上股骨頸骨折患者隨訪 1 年以上臨床資料，總結患者生存情況，分析死亡相關危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 29 例，女 35 例；年齡 90～99 歲，平均 92.3歲。左側 31 例，右側 33 例。骨折 Garden 分型：Ⅱ型 15 例，Ⅲ型 32 例，Ⅳ型 17 例。合并癥：2 型糖尿病 10 例，骨質疏松癥 37 例，高血壓病 19 例，冠心病 9 例，慢性阻塞性肺疾病 20 例，慢性心功能不全 8 例，肺部感染 19 例，慢性腎功能不全 7 例，低蛋白血癥 13 例，下肢深靜脈血栓形成 9 例，心律失常（心房纖顫）5 例；其中合并 3 種以上合并癥者 37 例（57.8%）。受傷至入院時間 2 h～8 d，平均 65 h；其中≥48 h 者 31 例，<48 h 者 33 例。入院后檢測血紅蛋白 94～152 g/L，平均 117.6 g/L；其中≥120 g/L 者 26 例，<120 g/L 者 38 例。白蛋白 31.3～42.0 g/L，平均 36.2 g/L；其中≥35 g/L 者 41 例，<35 g/L 者 23 例。術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ級 28 例，Ⅲ級 23 例，Ⅳ級 13 例。譫妄患者 18 例（28.1%）。其中 40 例采用人工股骨頭置換術治療，24 例采用制動、止痛、康復理療等非手術治療手段。
1.2 觀察指標
所有患者均隨訪至 1 年，若死亡則以死亡為終點，觀察患者出院后死亡情況并記錄死亡率。將患者性別、骨折 Garden 分型、合并癥、受傷至入院時間、入院后血紅蛋白及白蛋白水平、是否譫妄、ASA 分級、治療方式作為變量進行單因素分析，初步篩選死亡相關影響因素；進一步進行多因素分析，篩選死亡相關危險因素。
1.3 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；采用 logistics 回歸進行多因素分析；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者住院時間 2～49 d，平均 19.4 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 1～12 個月，平均 10.1 個月。治療后 30 d 死亡率 10.9%（7/64），1 年死亡率 23.4%（15/64）。其中死于心力衰竭 5 例，嚴重肺部感染引發呼吸衰竭 9 例，深靜脈血栓形成 1 例。單因素分析顯示，ASA 分級、合并癥、入院后血紅蛋白及白蛋白水平是老齡股骨頸骨折患者治療后 1 年死亡的影響因素（P<0.05）；進一步行多因素分析顯示，ASA（Ⅲ、Ⅳ級）、合并癥（≥3 種）、血紅蛋白（<120 g/L）是老齡患者股骨頸骨折治療后死亡的危險因素（P<0.05）。見表 1、2。
表1
治療后 1 年死亡影響因素的單因素分析
表2
治療后 1 年死亡影響因素的多因素分析
3 討論
本研究中 64 例≥90 歲的老齡股骨頸骨折患者，治療后 30 d 死亡率 10.9%（7/64），1 年死亡率 23.4%（15/64），這與既往文獻報道的髖部骨折患者院內及 1 個月內死亡率 13.3%、1 年內死亡率 24.5% 一致。本研究中 36 例 ASA Ⅲ、Ⅳ級患者中治療后 1 年死亡率為38.9%（14/36），而 28 例 ASAⅡ級患者中僅有 1 例 1 年內死亡（3.6%）；這與既往文獻報道[2-3]結論一致，說明 ASA 分級越高，患者死亡率越高。
既往觀點認為非手術治療需要長期臥床，可能導致肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥，從而增加死亡率。因此，除有絕對手術禁忌證，老年股骨頸骨折均應積極手術治療[4]。本研究中手術治療后 1 年死亡率為 17.5%（7/40），雖明顯低于非手術治療 1 年死亡率 33.3%（8/24），但差異無統計學意義，這可能與本研究納入樣本量不足有關。本研究中治療后 1 年內死亡的 15 例患者中，11 例是因術前合并呼吸循環系統疾病，發生骨折同時原發疾病加重，從而造成死亡；余 4 例是因骨折后長期臥床，導致肺部感染/深靜脈血栓形成而死亡。本研究中，合并癥≥3 種者 1 年內死亡率（35.1%，13/37）明顯高于合并癥<3 種者（7.4%，2/27），說明合并癥是老齡股骨頸骨折患者死亡的重要影響因素。既往研究也提出，合并癥>3 種者與<3 種者相比，死亡率明顯增加[4]。
不少報道指出，患者營養狀況與髖關節骨折預后存在明顯相關性[5-6]，血紅蛋白及白蛋白水平可作為衡量患者健康營養水平的指標。本研究中，入院后血紅蛋白<120 g/L 者 38 例，1 年內死亡 13 例（34.2%）；而血紅蛋白≥120 g/L 者 26 例中僅有 2 例 1 年內死亡（7.7%，6/41），說明患者營養狀況對死亡率存在重要影響。本研究發現患者入院后白蛋白<35 g/L 者死亡率（39.1%，9/23）高于白蛋白≥35 g/L 者（14.6%，6/41），但多因素分析并未顯示白蛋白水平與死亡率有明顯相關性，這可能與本研究納入樣本量較少有關。
由于本研究僅納入>90 歲以上老齡股骨頸骨折患者資料，年齡作為影響患者術后死亡率的重要因素并未進行分析。此外，性別、譫妄、受傷至手術時間等因素均可能增加股骨頸骨折術后患者死亡率[2, 4]。本研究中我們僅發現合并癥≥3 種、入院后紅蛋白<120 g/L、ASA 分級Ⅲ、Ⅳ級是老齡患者治療后 1 年內死亡的獨立危險因素，這可能與本研究納入樣本量較少有關。在以后的研究中需要進一步擴大樣本，以探討年齡、性別、譫妄等因素與死亡率的相關性。對這些獨立危險素采取相應的積極治療措施，加強多學科協作，可降低患者死亡率，從而提高生存率。
